陈学忠老师运用附子理中汤治疗腹胀医案一则
付阳琪1，陈学忠2△
（1．大邑县悦来镇公立卫生院，四川大邑 611338；2. 四川省第二中医医院，四川成都 610031）作者简介：付阳琪，男，全国名中医陈学忠教授传承工作室大邑师承班学员，E-mail：237561336@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：陈学忠老师为国家级名老中医，善于运用经方治疗各种疾病，今举陈老应用附子理中汤验案一则，以飨读者。
关键词：附子理中汤 腹胀 陈学忠
1.案例
患者彭某，女，50岁， 2018年12月7日初诊。
主诉：反复腹部胀满不适20天。
现病史：20天前在无明显诱因下夜半（3:00）感腹胀，从熟睡中胀醒，腹胀持续至午饭后好转,平素怕冷，纳差，大便不成形，1-2次/天，小便正常。
现见症：患者精神稍欠佳，言语较低微，面色稍少华，腹胀感不适，触之柔软，无压痛，尤其以每日凌晨三点胀甚，怕冷明显，纳差，大便不成形，1-2次/天，小便正常体重无明显改变，舌体略胖大，边有浅齿印，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
既往史：既往体健。
中医诊断：腹胀 脾胃虚寒证
中医治则：温中散寒
中医方剂：附子理中汤加减
药物：
制白附片30g先煎 干姜30g 党参30g 炒白术30g
炙甘草15g
四剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
2018年12月14日二诊：患者诉药后腹胀好转，大便较前成形，怕冷症状未明显改善，纳差，舌体略胖大，边有浅齿印，舌质淡，苔薄白，脉细弱。患者病情好转，予上方加大附子用量到60g以加强温阳之力，继服4剂。具体用药如下：
制白附片60g先煎 干姜30g 党参30g 炒白术30g
炙甘草15g
四剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
2018年12月21日三诊：患者诉腹胀症状已完全好转，大便成形，1次/天，小便正常，怕冷症状有所缓解，纳差，舌体略胖大，边有浅齿印，舌质淡，苔薄白，脉细弱。患者经服药后症状明显好转，陈老诉，患者阳气起，则大肠推动有力，即大便成形，予上方加大附子用量到90g以加强温阳之力，继服4剂以巩固治疗。具体用药如下：
制白附片90g先煎 干姜30g 党参30g 炒白术30g
炙甘草15g
四剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
2019年1月4日电话回访，患者诉腹胀症状已完全好转，大便成形，1次/天，小便正常，怕冷症状进一步缓解，疗效满意，直夸陈老医术精湛。
2.讨论
本案患者每夜寅时即感腹胀明显，至午饭后自然缓解。寅时是阳气运行的开端，十二经脉流注起于肺经，《素问》说：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺金生于脾土，子之气运行之时，母气本应相助，彭子益云“土病则生湿而不生金”，脾阳虚，则湿浊内生，故见夜间腹胀难忍。陈老结合患者舌脉象及平素怕冷，纳差，大便不成形指出，本病之本当是太阴脾胃虚寒。大肠与肺相表里，太阴虚寒则累及大肠推动无力，故见大便不成形。《伤寒论》太阴病提纲云“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”可见腹满为太阴病主症，又云“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”
理中汤见于《伤寒杂病论》，原文有三：.《伤寒杂病论论·辨霍乱病脉证并治》：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”.《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”．《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”。原方：人参、干姜、甘草，炙、白术各三两，服法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术足前成四两半。腹中痛者，加人参足前成四两半。寒者加干姜足前成四两半，腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
附子理中汤是后人在仲景理中汤的基础上加附子而成，而《伤寒论》中其实并没有把理中汤或丸作为太阴病的主方。理中丸见于《伤寒论·辨霍乱病脉证并治篇》。太阴病是以吐、利、腹痛、腹满为特征，属于我们现代所说的脾胃虚寒证，仲景提示治法是“当温之”，指出“宜服四逆辈”。中医认为，理中汤由人参、白术、干姜、炙甘草四味药组成，当属“四逆辈”无疑。而且理中汤加减法中，有“腹满者，去术，加附子一枚，寒者加干姜，足前成四两半”，足证其当属“四逆辈”。因此，后世把此方作为太阴病主方。常用此方治疗糖尿病、腹泻、咳嗽、腹胀等属于脾胃虚寒者。
