陈学忠老师运五苓散加味治疗小儿淋证医案二则
（1. 杜丹丹：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班学员，四川成都 610000。2. 陈学忠( 通讯作者) ：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班指导老 师、四川成都 610000）
作者简介：杜丹丹，女，陈学忠名医工作室医生助理，1697500455 @qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：五苓散出自《伤寒论》。为祛湿剂，具有利水渗湿，温阳化气之功效。主治膀胱气化不利之蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。陈老用其治疗小儿尿频取得明显疗效。
关键词：五苓散 小儿淋证 陈学忠
正文：
1、病案一：
患者：刘xx，女，6岁，2018年7月23日初诊。
主诉：尿频、尿急2月余。
现病史：患儿2月前无明显诱因出现尿频、尿急症状，频率为10分钟1次。患儿在学校上课，该病影响其正常上课及生活，遂就诊于我科。现症见：尿频，10分钟1次，若无长辈照顾，就会尿湿衣裤，出汗较多，睡眠欠佳，咽痒则咳嗽，纳差，大便可，舌尖偏红，脉细弱。 实验室检查尿常规：未见异常。
既往史：既往体健。
诊断:淋证 心经热盛证
治法：清心养阴，利水通淋
方药：导赤散加味
用药：生地黄 12g 淡竹叶6g 甘草6g 通草5g
黄连3g 车前草5g 白茅根30g 炒栀子5g
炒山楂15g 建曲15g 桔梗10.
2剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2018年7月30日二诊：患者家属诉，药后尿频、尿急症状未见好转，舌尖红消退，余症同前。老师遂即转换思路，考虑膀胱失约，关门不利，遂用五苓散治疗，用药如下：
桂枝15g 泽泻15g 茯苓15g 白术15g
猪苓10g
4剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2018年8月6日三诊：患儿父母诉药后小次数明显较少，现小便频率3次1天，解便如常人，见患儿可和其他同学一般正常生活，学习，其父母很是高兴。现患儿出汗多明显，睡眠差，舌质淡红偏暗，苔白。脉弱。在前方基础上加健脾益气，收敛止汗，镇静安神等药物，具体用药如下：
桂枝15g 泽泻15g 茯苓15g 白术15g
猪苓10g 糯米藤根30g 浮小麦30g 煅龙骨30g
煅牡蛎30
4剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2018年8月16日：患儿来时，家属诉药后小便正常，尿频、尿急症状消失，出汗、睡眠均有好转，今日因感冒咳嗽就诊。
病案二：
患者：张xx，女，8岁，2018年8月9日初诊。
主诉：尿频、尿量少3周。
现病史：患儿3周前无明显诱因出现尿频、尿量减少症状，频率为10-30分钟1次。患儿近期扁桃体化脓，又因长期在陈老处就诊，遂就诊于我科。现症见：（扁桃体化脓，开口说话都有困难，老师用普济消毒饮为其治疗，经治疗扁桃体脓点消失，咽痛、咳嗽等症状已愈，可正常说话。）尿频，频率为10-15分钟1次，小便量少，解之不畅，大便通畅，睡眠欠佳，咽中有异物感，舌体略胖，浅齿印，舌质淡红，苔白。脉弱。
既往史：既往体健。
诊断：淋证 膀胱气化失司
治法：利水渗湿，温阳化气
处方：五苓散
用药：桂枝15g 泽泻15g 白术15g 茯苓15g
猪苓10g 桔梗15。
3剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2018年8月15日电话回访，家属素患儿小便问题已解决，现生活如常人，表示非常感谢陈老师。
2、讨论：尿频是以小便次数增多为特征的病症。好发于学龄前儿童，尤以婴幼儿发病率高，女孩多于男孩。中医考虑小儿因气化功能不健全，出现尿频、尿急等症状。《素问.脉要精微论》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”明确了尿频是膀胱病症。本病归属于中医淋证范畴。但淋证以尿痛为特征。而小儿尿频则以小便次数多为特征，疼痛可有可无。西医尿路感染、白天尿频综合症（神经性尿频）可参考本病。该病主要病位在肾和膀胱，尿频的基本病机有虚有实。实证为湿热阻滞和下注，虚证为膀胱失约。实证多因感染、过食辛辣、忍尿太久等酿成湿热。湿阻气机，热迫津液而致气化不利，小便点滴不畅。虚证则因肾气不足，关门不固，小便随时而下。
导赤散出自《小儿药证直诀》，其由生地黄、木通、生甘草梢、淡竹叶四味药组成，具有清心养阴，利水通淋的功效，主治以口渴面赤、口舌生疮、小便赤涩刺痛等为表现的心经热盛证。近代多用本方加减治疗急性泌尿系感染、口腔炎或糜烂、溃疡等属心经热盛者。医案一中患儿首诊时，因尿频，眠差，舌质偏红就诊，综合考虑后用导赤散为其治疗，但疗效不佳，见患儿伴有咽痒、咳嗽等症遂改用五苓散。
五苓散出自《伤寒论》。原治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水证。其症以小便不利为主，同时伴有头痛身热，口渴欲饮。方中重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水渗湿之力。佐以白术健脾而运化水湿，转输精津，使水精四布，而不直驱于下。又佐以桂枝，一药二用，既外解太阳之表，又内助膀胱气化。五药合用，利水渗湿，化气解表，使水行气化，表邪得解，脾气健运，则蓄水留饮诸证自除。
两则医案中，患儿除了尿频主症之外，均伴有有咳嗽、咽喉不适等症，考虑到“肺气不宣可以尿频”。若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必须治气，治肾者必须治肺。 《景岳全书·杂证谟·遗溺》“凡小便不禁者，古方多用固涩…固治水者必须治气，治肾者必须治肺。”肺为水之上源，肺气不宣当咳、当喘、当感冒。只有当肺气不宣影响肾气开合，膀胱不约时才会尿频。遂用五苓散为其治疗，并且取得良好疗效。值得一提的是原方以泽泻为君药，取利水渗湿之效，老师考虑“小儿之多小便，由于阳气尚微，不能约束，宜于温补。” 因此在治疗时老师以桂枝为君药，桂枝能入膀胱温阳化气，故可助利小便之功。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”
临床中，我们运用该方治疗中老年患者的小便问题非常多，均取得较好疗效，正体现了中医之精髓，辨证施治的重要性。此乃五苓散治疗小儿淋证的典型案例，陈老在临床中灵活运用经方，并善于思考和总结，为我等提供了很好临床学习机会。
参考文献: 1、《素问.脉要精微论》；
2、《素问·灵兰秘典论》；
3、《景岳全书·杂证谟·遗溺》；
4、张仲景．《伤寒论》：中国中医药出版社，2009年8月。
5、《小儿药证直诀》。