“同病异治法”治疗荨麻疹验案两则

“同病异治法”治疗荨麻疹验案两则

冯蓓[1]  陈学忠²

（1.成都市龙泉驿区中医医院，四川成都610101；2.四川省第二中医医院 四川成都610031）

摘要：本文通过临床运用“清解湿热，发汗解表”法和“温阳固表，养血祛风”法治愈荨麻疹的两则医案，彰显中医“同病异治”精髓。

关键词：荨麻疹  同病异治 验案

   陈学忠教授为全国及四川省名中医，成都中医药大学教授，硕士生导师，全国及省市名老中医学术经验继承工作指导老师，从事中西医临床工作40余年，善于运用经方治疗各种疑难杂症，余在陈老多年的指导下大胆运用经方治疗各种疾病，收获颇丰，现将吾治荨麻疹两则举隅于下：

1.     “清解湿热，发汗解表”治荨麻疹

   病案：患者李某，男，48岁，因“全身皮疹半天”就诊，患者嗜烟酒，于烟厂工作，发病当日进入厂房时感空调冷风刺皮，随即出现全身皮肤发红、发烫，剧烈瘙痒，挠抓后全身出现大片风团，色红，越挠越发，十分痛苦，立即请假就医，就诊时见患者体型偏胖，面部及全身皮肤色红，双臂、腹部及双下肢可见大片风团，色红，触之发烫，无汗，测体温36.6℃，心率130次/分，自觉发热、腹胀，纳差，口渴，小便黄、少，大便可。舌体胖大，舌质红，白黄腻苔，脉滑数。予以麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄10g，连翘30g，赤小豆50g，桑白皮15g，石膏20g，知母20g，生地黄20g，牡丹皮15g，蝉蜕12g，地龙10g，法半夏15g，黄连5g，黄芩15g，甘草12g。两剂，水煎至600ml，一日三次，一次150ml，饭后服。

次日患者诉昨日服药三次后夜间皮疹完全消退，皮色恢复正常，无发热感，无瘙痒，小便量增多，夜间睡眠良好，甚是喜悦，仅一剂痊愈。

   按语：麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”；《医 宗 金 鉴·卷四》: “伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也。若其人头有汗，小便不利，大便硬，则或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃无汗小便利，是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连翘赤小豆汤，外发其表，内逐其湿也。”。本案患者形体健壮，嗜烟酒，腹胀，舌苔厚腻，为阳明素有湿热蕴结之人，因受空调冷风刺激感受太阳邪气，外邪入里化热，与阳明湿热蕴蒸胶结，加重了内在湿热之势，表邪未解，湿热熏蒸，外搏肌表，而发为皮疹、皮肤瘙痒，同时，由于湿热内蕴，郁遏于表，致汗出不畅；注于膀胱，致气化失司，小便不利。汗出不畅，则热无外越；小便不利，则湿无下泄，更加重了体内的湿热蕴结 之势。故本案的基本病机为湿热壅滞，表邪不解，太阳阳明合而致病；应用本方旨在清解湿热，发汗解表。本案根据仲景的立方原则，在原方的基础上稍作变化愈病于顷刻之间，方中麻黄、防风发散太阳寒邪，使湿热从肌表而去；以桑白皮、赤小豆通利阳明湿热，使湿热从小便而去；连翘清热解毒、疏散风热，为“疮家”圣药；石膏、知母清泻阳明热火；生地黄、牡丹皮滋阴凉血；蝉蜕、地龙祛风透疹、止痒；半夏辛温，燥湿消痞，黄连、黄芩苦寒，燥湿清热，予半夏泻心汤“辛开苦降”之意，疏理气机，调和胃肠；甘草清热解毒，又可调和诸药，全方寒温并用，有升有降，使表邪去，湿热除，胃肠调，血脉和，则皮疹、瘙痒自止。现代药理研究[[1]]表明麻黄连翘赤小豆汤可明显减少肥大细胞脱颗粒，减少组织胺释放，从而产生抗Ⅰ型变态反应的作用；同时有研究[[2]]显示此方有显著的止痒作用。跟师陈老期间发现陈老善用经方，但却不拘泥于经方条文，麻黄连翘赤小豆汤是陈老临床常用方，抓住湿热内蕴兼表证的病机本质，扩大了对本方的临床应用范围，广泛用于湿疹、荨麻疹、痤疮、鼻窦炎、中耳炎等疾病，每获良效。

2.     “温阳固表，养血祛风”治荨麻疹

   病案：患者昝某，女，27岁，2018年8月13日因“反复皮疹3+月”就诊，3+月来患者无明显诱因下反复出现皮肤瘙痒，挠抓后局部皮肤凸起，皮色无明显改变，瘙痒剧烈，夜间明显，影响睡眠，间断服用依巴斯汀片治疗，服药时减轻，停药时复发，且出现嗜睡感，故拒绝长期服用。刻诊：患者形体偏瘦，面色萎黄，面部可见散在色斑，色暗，双上臂可见抓痕，色淡，平素怕风、怕冷，易外感，体倦，食欲一般，月经周期推迟，月经量少，色暗，夹血块，伴腰酸，小便可，大便干，2-3日一行。血常规提示血红蛋白93g/l。既往有“肾病综合征”及缺铁性贫血病史，自诉已治愈。舌体胖大，舌质淡，白苔。左关弱，右关细。证属“阳虚卫表不固，血虚生风”，予以温阳固表，养血祛风，方拟陈老自创抗过敏汤合李可乌蛇荣皮汤加减：乌梢蛇15g，生地黄40g，当归12g，赤芍15g，川芎10g，麻黄10g，白附片20g，细辛10g，黄芪30g，白术20g，防风12g，何首乌15g，刺蒺藜15g，炙甘草10g。三剂，水煎至600ml，一日三次，一次150ml，饭后服。

二诊：2018年8月20日患者复诊诉皮肤瘙痒明显减轻，仅右侧背部仍有瘙痒，但夜间可安然入眠，挠抓后皮肤无划痕无凸起，大便可一日一行，但诉腰酸，前方去乌梢蛇，加杜仲、巴戟天各15g。三剂。

三诊：2018年8月27日患者诉皮肤瘙痒痊愈，停药几日后未见复发，继续前来调理月经。

按语：中医强调“正气存内，邪不可干”，“有诸内者，必形诸外”，故本案以“虚”来论述荨麻疹病因有以下两个方面：第一，肾阳亏虚、卫阳不固：肾阳又名“命门之火”，为人体阳气之根本，可以温养脏腑，促进精血津液的化生；肾阳虚弱，脏腑气衰，脏腑失于温煦，病邪就容易侵入机体。卫气属阳，生于水谷，源于脾胃，出于脉外，具有温养内外，护卫肌表，抗御外邪，滋养腠理等作用，卫气不足则卫外的阳气虚，不能固表，皮肤腠理疏松，易受外邪侵入而致病，常见自汗、恶风，易外感等症状。《灵枢·邪客》说:“地有泉脉，人有卫气。”，卫气出于下焦，根源于肾，肾阳不足，常导致卫气之虚，卫外失固；卫气之虚，实因肾中火弱[[3]]。患者曾有“肾病综合征”病史，面色微黄，恶风怕冷，易外感，腰酸，体倦，舌体胖大，舌质淡，脉细弱均为一派“阳虚”之表现，肺为五脏之华盖，肺主皮毛，阳虚卫表不固则风邪犯肺，故发皮疹。温阳固表方为正治。第二，血虚受风，营卫不和：血液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，营气是血液的组成部分，“夫生血之气，营气也。营盛即血盛，营衰即血衰，相依为命，不可分离也”；营血的濡养作用可以从面色、肌肉、皮肤、毛发等方面反映出来，营血不足者 ，面色不华或萎黄，肌肤干燥，肢体或肢端麻木，女子月经量少、后期。皮损处可有麻木或微痒，皮色淡而不鲜，时隐时现，或血虚生风生燥，瘙痒无度。患者长期贫血，营血亏虚，加之阳虚，正气不足，表虚不固，血虚生风，使营卫不和，气血不利而发疹。“治风先治血，血行风自灭”，治当滋阴养血，疏风止痒。综上本案的基本治疗原则为“温阳固表，养血祛风”，方取陈老自拟抗过敏汤合李可的乌蛇荣皮汤加减，方中麻辛附温肾阳，散久寒，玉屏风益气固表，四物汤+定风丹（何首乌、刺蒺藜）养血祛风，乌梢蛇主大风益肌肤，炙甘草调和诸药。临床中抗过敏汤还广泛用于以阳虚于内，经络受寒为根本的其他病症，如过敏性鼻炎。

3.体会：

《素问·五常政大论》篇:“西北之气,散而寒之,东南之气,收而温之,所谓同病异治也。”；徐灵胎曰:“天下有此一病,而治此则效,治彼则不效,何也?以病同而人异也,盖体气有强弱，性质有阴阳，生长有南北，年龄有老少，心境有忧乐之异，天时有寒暖之别，则受病之浅深各不同，若一概施治，则利害相反，故医者必审其种种不同，而后轻重缓急，大小先后之法，因之而定矣。”。可见早在战国时期中医便形成了“同病异治”的理论雏形，通过后世医家不断的临床体悟，将“同病异治”理论进一步的完善，赋予了“同病异治”较为全面的定义：即“同病异治”又称“同病异证异治”，指同一种疾病，由于发病的时间、地区及患者机体的反应性不同，或发展阶段不同，所表现的证不同，因而治法各异[[4]]。关键是证异治异，证是指导治疗的核心思想；整体观念是同病异治的思想基础，审证求因是同病异治的重要环节，治病求本是同病异治的根本原则。

荨麻疹是皮肤粘膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种以皮肤上出现瘙痒性风团，发无定处，发病迅速，消退亦迅速，退后不留痕迹为特征的过敏性皮肤病。西医认为其发病机理主要与变态反应有关，药物治疗以抗组胺药、非特异性抗过敏制剂或糖皮质激素类等为主。短期内有效，但这些药物毒副作用大，有依赖性，不适合长期反复使用，且停药后易复发，远期疗效不理想。荨麻疹属中医“瘾疹”范畴。本病发病机制：急性者，主要是营卫失和，风邪夹杂寒、热、湿邪入于腠理，搏于卫分而成，或饮食不当，脾胃滞热、复感风寒，内外合邪发病；慢性者，多为平素体弱，营血不足，血虚生风，或血分伏热，感受外风而引发。还有学者将中医体质学说应用于荨麻疹的病因病机探讨，认为体质的多样化是造成病症表现多样化的重要因素，如清代医家章虚谷指出“病之阴阳，因人而变”，“邪气因人而化”，揭示了疾病发展变化的差异与个体体质关系密切[[5]]。陈老于案例一中分析患者素为痰湿体质，感受风寒邪气后入里化热夹湿而急性发病，方拟麻黄连翘赤小豆汤为基础以清解湿热，发汗解表而愈；案例二中患者素为阳虚血虚体质，卫表不固，血虚生风，故荨麻疹缠绵反复，予以抗过敏汤联合乌蛇荣皮汤而告捷。吾多年跟随陈老学习临证，常听陈老教诲：“辨证论治”是中医临床的基本原则，是中医的灵魂所在。

参考文献：