肖柯1，陈学忠2
（1．双流区第一人民医院，四川 双流 610200；2.四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
作者介绍：肖柯，女，全国名中医陈学忠传承室双流区中医医院师承班学员，四川成都双流区610200，邮箱：16126305@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者何某，女，49岁，以“反复头痛10余年”就诊。中医诊断：头痛。辨证属肝肾不足，邪风上扰。治以滋补肝肾，柔肝熄风止痛。以柔肝熄风汤加味治之。
关键词：柔肝熄风汤；头痛；医案
1.病案：
何某，女，49岁，2018年2月6日初诊。
患者以“反复头痛10余年”为主诉就诊。10余年前患者出现头痛，以头顶及前额游走性疼痛为主，呈间断性，生气或感冒后可诱发或加重。发作时不伴有恶心呕吐、耳鸣耳聋、头晕乏力、肢体功能障碍等。反复就诊，口服西药后症状可缓解，病情易反复。未中药治疗。自述3年前发现血压偏高，一般150/100-110mmHg。今诊室血压：Bp170/110mmHg。间断服用降压药（具体不详）。自述腰痛2年，月经紊乱，时有潮热汗出病史1年余。长期大便时干时稀，一日1-2次/天，纳眠及小便可。近日患者在双流区中医院门诊大厅见陈老简介，遂求治于陈老处。
刻下症：神不佳，焦虑貌，面色晦暗，舌体胖大，浅齿印，舌质淡薄白苔，脉沉细弦。
查体：无特殊。
辅助检查：无。
中医诊断：头痛（肝肾不足，邪风上扰）
西医诊断：高血压病（2级 中危）
治法：滋补肝肾，柔肝熄风止痛。
选方: 柔肝熄风汤加味；
用药：葛根80g 怀牛膝30g 川牛膝30g 白芍20g
丹参30g 生山楂30g 天麻15g 龙骨30g
牡蛎30g 川芎30g 白芷30g 蔓荆子30g
7剂 两日一剂，水煎取汁900ml，每次150ml，1日3次，饭后温服。
考虑患者多次血压偏高，同时予以苯磺酸氨氯地平片 5mg qd+倍他洛克 23.5mg qd口服降血压治疗。
2018年5月29日患者二诊，患者诉头痛明显好转，血压一般在130/80mmHg左右。一周服用两三次降压药。未服用降压药当天测血压亦在130/80mmHg左右。困扰两年的腰痛也得到缓解。此次因他病就诊。
2. 讨论：
头痛是一个最常见的自觉症状，可见于许多急、慢性疾病的发作过程中。病因有外感、内伤之分，病位有局部与全身的关系，证候有寒热虚实之辨，既涉及脏腑、经络，又与五官有联系。中医学认为：头为诸阳之首，其位最高；脑为元神之府，其用最灵。五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头。内而脏腑，外而经络，统帅全身。若遇外感诸邪，上犯巅顶，经络之气失于舒展，则为头痛。又或内伤诸不足，精血无以上荣于脑，或瘀滞、痰浊，壅阻不通，或情志不遂、肝阳上扰，均可引起头痛。头痛的治疗“须分内外虚实”（《医碥·头痛》），外感所致属实，治疗当以祛邪活络为主，视其邪气性质之不同，分别采用祛风、散寒、化湿、清热等法，外感以风为主，故强调风药的使用。内伤所致多虚，治疗以补虚为要，视其所虚，分别采用益气升清、滋阴养血、益肾填精，若因风阳上亢则治以熄风潜阳，因痰瘀阻络又当化痰活血为法。虚实夹杂，扶正祛邪并举。
《素问·阴阳应象大论》言：年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。该女性患者四十九岁，肾精渐亏，肾气渐衰。患者头痛，以头顶及前额游走性疼痛为主，呈间断性。考虑风邪上扰引起的头痛。患者久病多瘀，虚实夹杂。同时患者伴有腰痛、月经紊乱、血压偏高、潮热汗出症状，结合舌脉，中医辨病辨证为头痛（肝肾不足，邪风上扰）。
柔肝熄风汤为陈老经验方。方中组成为葛根、怀牛膝、川牛膝、白芍、丹参、生地黄、川芎、天麻、龙骨、牡蛎、生山楂。方中葛根用量重达80g。传统中医认为葛根具有解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻功效。现代医学研究葛根具有抗氧化降血脂作用。葛根总葛酮和葛根素能使血浆肾素活性和血管紧张素显著降低，血压下降。葛根素对微循环障碍有明显的改善作用，主要表现为增加微血管运动的振幅和提高局部微血流量；葛根总黄酮具有明显扩张脑血管的作用，改善脑微循环和外周循环。方中怀牛膝与川牛膝同用，怀牛膝善补肝肾之阴，川牛膝善于活血通经，引血下行。二药同用，互补其不足，共凑补肝肾、活血通经之功。生地黄助牛膝滋补肝肾；肝为风木之脏，体阴而用阳，宜平宜柔宜缓，方中天麻平肝熄风，白芍柔肝缓急；肝肾阴不足，肝阳易偏亢，予龙骨、牡蛎平肝潜阳；同时配伍川芎、丹参、生山楂活血化瘀。全方共凑滋补肝肾，柔肝熄风之功。该患者头痛明显，陈老加重川芎用量，取其善于祛风活血而止头痛；又恐外风袭表，内外相应，加用白芷、蔓荆子疏外风而止痛。患者头痛达10余年，发现血压高3年。苦于不能根除病痛。陈老善于抓住患者病因、病机，辨证之准确，西为中用，运用中西结合疗法，真正做到药到病除，确是我等学习之榜样，追崇之典范。