陈学忠教授辨证应用失眠合剂异病同治医案2则
娄伦田1，陈学忠2
（1.成都中医药大学，四川成都，610075；2.四川省第二中医医院，四川成都， 610031）
摘要：陈学忠教授认为失眠久病及瘀，大致分为因瘀致病和因病致瘀两类，方选失眠合剂治疗，全方共奏活血祛瘀、疏肝解郁、交通心肾之功，另陈教授辨证论证思想在临床临证处方时贯穿始终，从而在异病同治上取得显著疗效，举验案2则,以飨同仁。
关键词：失眠合剂，失眠，不安腿综合征，神经性皮炎，异病同治
陈教授根据长期临床观察，提出失眠久病及瘀，所以失眠患者多存在瘀血病理特征，相反瘀血又是致病因素，相互影响造成失眠的迁延不愈，形成恶性循环。陈教授指出顽固性失眠大致分为因瘀致病和因病致瘀两类：因瘀致病为瘀血本身，或寒凝血瘀，或热邪伤津、痰浊水饮、肝郁气滞等导致血络瘀滞，心脉受阻，心神失养，阳不入阴，神不守舍而致入眠不易，浅眠多梦；而因病致瘀为患病迁延日久，邪气扩散，由气传血，由经入络，而络主血，脉络阻滞导致顽固性失眠[1]，如《医林改错》[2]中指出：“不寐一证乃气血凝滞”。失眠合剂为陈学忠教授临床治疗顽固性失眠的方剂，针对失眠从心、胆、脾、胃着手治疗疗效不佳患者尤为适宜。
失眠合剂为陈教授据血府逐瘀汤去当归、桃仁、红花、赤芍合交泰丸，加牡丹皮、郁金而成，全方共奏活血祛瘀、疏肝解郁、交通心肾之功，方中生地、牡丹皮、丹参养血益阴，清热活血；川芎理气活血；川牛膝活血通经，引血、引热下行；桔梗开宣肺气，载药上行；枳壳开胸行气，合桔梗一升一降，使气行则血行；柴胡、郁金疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行；肉桂、黄连共用名为“交泰丸”，黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上，肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下，寒热并用，如此可得水火既济。《医林改错》[2]中王清任关于血府逐瘀汤指出“治夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神”。该方配伍特点有三：一为气血同治。以活血祛瘀药为主，加以行气之品，气行则血行。二则祛瘀不伤正。瘀血之证阴血已伤，而活血、行气药物容易耗伤阴血，故加生地养血扶正，而达到祛瘀而不伤正之功。三是升降同用，方中桔梗、牛膝为伍，为舟楫之剂，载诸药入胸中化瘀血，用牛膝下行，引胸中瘀血下行，两药升降同用，宣畅气机[3]。
失眠合剂较血府逐瘀汤虽活血之力减弱，但增强交通心肾、解郁、安神之力，经长期临床应用验证，疗效显著。另该方治疗失眠伴随由瘀血所致他症亦疗效显著，此体现了陈教授先辨病、再辨证，从而在临床上异病同治中取得突出疗效，现笔者举近期跟诊医案2则如下，以飨同仁。
医案一：不安腿综合征伴失眠
患者邱某，女，78岁，2018年04月19日因“双下肢异常发热伴失眠7年”就诊。7年前，患者无明显诱因出现双下肢异常发热，坐位及平卧时症状明显，另伴见入睡困难，浅眠多梦，易醒，双下肢乏力等不适，辗转多次就诊于省三甲西医医院，行下肢血管超声提示“动脉粥样硬化”，头颅CT提示“腔隙性脑梗塞？”，血压、血糖、血脂、肝肾功等常规检查未见明显异常，间断服用“他汀类”药物及对症治疗后（具体治疗不详），上述症状未见明显好转，长期服用“阿普唑仑 0.2 mg 睡前口服”助眠。目前症见：双下肢异常发热，坐位及平卧时症状明显，双下肢乏力，活动时有酸胀感，夜间偶见下肢抽搐，另伴见入睡困难，浅眠多梦，易醒，双眼干涩，时有烦躁易怒等不适，舌体略胖，舌质偏瘀暗，苔白，脉稍弦。
诊断：不安腿综合征、失眠（肝郁血瘀，心肾不交）
治法：疏肝活血，交通心肾
方药：失眠合剂
柴胡 15g 龙骨 30g 牡丹皮 15g 丹参 30g
川牛膝 30g 肉桂 3g 酒黄连 10g 桔梗 15g
麸炒枳壳 15g 郁金 15g 酒川芎 10g 生地黄 50g
中药3剂，每天一剂，水煎2次分分三服。
2018年04月26日复诊，患者诉双下肢异常发热感明显减轻，夜间仍需“阿普唑仑”助眠，余症稍减轻，舌脉基本同前，遂守上方，改生地黄为60g，加首乌藤 30g，生牡蛎 30g，中药4 剂，每天一剂，水煎2次分三服。2018年05月21日，患者因“心慌、乏力”再次就诊于我院门诊，追溯上述症状明显缓解。
按：不安腿综合征，又称不宁腿综合征，是指在安静或夜间休息状态主要由腿部出现的难以言喻的下肢不适感，或可伴有麻木、酸痛、灼热、蚁行等一系列痛苦的自觉症状，一些患者常被迫揉搓或拍打腿部甚至下床活动以减缓症状，其是一种常见的神经系统感觉运动性疾病［4］。本病发病以中老年多见，且发展到一定程度可显著影响睡眠，从而进一步降低患者的生活质量。本病在中医上尚无确切病名，明代著名医家薛已在《内科摘要》中记载: “夜间少寐，足内酸热。若酿久不寐，腿内亦然，且兼腿内筋似有抽缩意，致二腿左右频移，展转不安，必至倦极方寐”，此记载与不安腿综合征病症相似，目前多归于“痹症”范畴。《灵枢·百病始生》篇中记载“厥气生足悗”“悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩”及《伤寒论》指出“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状”，由此陈老认为本病产生原因为机体感受风寒湿邪，邪客血络，气血运行不畅而发为该病，治疗上当以活血化瘀为主，而本患者失眠症状明显，且长期服用阿普唑仑，故方选失眠合剂疏肝活血，交通心肾一诊显效，二诊时因患者失眠症状略有改善，故调整生地黄剂量增养血益阴之功，加用首乌藤、生牡蛎加大安神宁志之力。二诊共7剂显效收功。
医案二：神经性皮炎伴失眠
患者姚某，男，60岁，2018年05月09日因“头枕部瘙痒1年，失眠半年”就诊。1年前，患者无明显诱因出现头枕部瘙痒，未重视及治疗，反复挠抓止痒，随瘙痒症状加重即局部皮肤出现丘疹及苔藓样变，就诊于省三甲西医医院皮肤科诊断为“神经性皮炎”，予以“激素类”软膏外涂止痒（具体不详）。患者外用“激素类”软膏时症状明显减轻，停用后症状随即反复，迁延不愈。半年前，患者出现夜间易醒，浅眠多梦，辗转反侧，入睡困难，因恐惧西药副作用一直未服用安眠药物。目前症见：头枕部瘙痒，局部皮肤见少许丘疹样改变及红色抓痕，右侧明显，夜间易醒，浅眠多梦，辗转反侧，入睡困难，醒后不能继续入睡，另伴见头痛、口臭等不适，舌体略胖，舌质偏瘀暗，苔白略黄，脉弦。
诊断：神经性皮炎、失眠（血瘀阻络，心肾不交）
治法：祛瘀通络，交通心肾
方药：失眠合剂
柴胡 15g 龙骨 30g 牡丹皮 15g 丹参 30g
川牛膝 30g 肉桂 3g 酒黄连 10g 桔梗 15
麸炒枳壳 15g 郁金 15g 酒川芎 30g 生地黄 60g
全蝎 6g
中药3剂，每天一剂，水煎2次分三服。
2018年05月14日复诊，患者诉头枕部瘙痒症状减轻，仍需外用“激素”膏药控制瘙痒症状，入睡困难较前改善，仍浅眠多梦，余症明显缓解，舌脉基本同前，遂守上方，加紫草30g，白芷15g，紫荆皮30g，首乌藤 30g，中药3剂，每天一剂，水煎2次分三服。一周后电话随访，患者失眠症状改善，头枕部瘙痒明显缓解，局部皮肤未见丘疹样改变，目前已停用“激素类”软膏。
按：神经性皮炎，又称慢性单纯性苔藓，是一种常见、多发的慢性皮肤病，以皮肤苔藓样变及剧烈瘙痒为特征，其相当于中医学上的牛皮癣或摄领疮。其病因不明，但与神经、精神因素相关，因此西医治疗多以对症止痒为主，口服以抗组胺药物为主，严重者给予镇静安眠药，外用以糖皮质激素类药物为主，虽能暂时缓解病情，但停药易复发，且反复应用副作用较大。中医一般认为此病为风湿热邪郁滞皮肤引起，日久耗伤阴血，血虚生风化燥。《灵枢·素问》曰: “夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐。则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通……”即外感内伤或情志致瘀，均能导致机体的经络、脉道不通。“血实宜决之，苑陈则除之”，由此陈教授指出该病日久宜通经脉、调血气，改变经络中气血运行不畅的病理变化，从而达到调整脏腑气血功能的作用，祛邪气而皮肤受经气濡养而瘙痒自除，一诊时方选失眠合剂祛瘀通络，交通心肾加全蝎祛风通络3剂显效，二诊时仍用“激素”膏药、浅眠多梦，遂加用首乌藤安神，白芷祛风燥湿去除邪之外源，紫草、紫荆皮共取凉血、活血、解毒之意，二诊共用6剂，失眠及瘙痒症状明显缓解，一直未服用助眠西药、目前停用外用“激素”膏药，疗效显著。
参考文献：
[1]陈学忠.肾虚血瘀理论的实践与探索[M].成都:四川科学技术出版社,2017：152.
[2]王清任．医林改错［M］．北京:人民卫生出版社,1963.
[3]传承工作室.血府逐瘀汤治疗失眠治验. 陈学忠传承工作室官网.2014-09-22.
[4]吴冬燕,于欢,洪霞.不安腿综合征最新诊断标准共识［J］.中国临床神经科学,2016,24(1) : 56－57．