运用桂枝加附子汤治疗阳虚汗出验案1则
杨界1 杨霞2
1.作者简介：杨界，男，汉源县中医医院，四川汉源 626302 E-mail：1072307044@qq.com。
2.通讯作者：杨霞，女，四川省第二中医医院，中西医结合副主任医师，四川成都，610031 E-mail：352325056@qq.com
摘要：患者车某，男，84岁。因“多汗、失眠1周”入院。中医诊断：汗症（ 营卫不和，表邪未除），治法：调和营卫，扶阳散寒 选方:桂枝加附子汤。
关键词：汗症、失眠、桂枝加附子汤、潜阳封髓丹
患者车某，男，84岁。因“多汗、失眠1周”就诊。10天前患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰、气喘、发热，经抗感染、解痉平喘等治疗后上述症状缓解，但出现多汗、失眠等症状。为寻求中医治疗遂来就诊。刻诊见：多汗，动则甚，贴身衣服常被打湿，失眠，入睡困难，食纳欠佳，夜尿1-2小时1次，大便尚可。舌体略胖，舌质淡红，偏瘀暗，苔白腻，脉滑。
2017年10月30日，初诊，患者现已外感10日，正衰邪退，外邪处于半表半里，中药予以柴桂各半汤和解表里，方中柴胡和解少阳，桂枝调和营卫，法夏燥湿化痰，炙甘草调和诸药，具体方药如下：
柴 胡 12g 桂 枝 15g 白芍 15g 党参 30g
炙甘草 15g 大 枣 30g 生姜 6g 法半夏 30g
（中药4付,每天一剂,免煎,水冲服）
2017年11月06日，二诊，症见：仍多汗，动则尤甚，恶风，睡眠差，入睡困难，尿频，夜尿十余次，大便正常，舌体略胖，舌质淡红，偏瘀暗，苔白腻，脉滑。继续予以柴桂各半汤和解表里，原方中加浮小麦固表止汗，龙骨、牡蛎镇惊安神、固表止汗，具体方药如下：
柴 胡12g 桂枝15g 白芍15g 党 参30g
炙甘草15g 大枣30g 生姜6g 法半夏30g
浮小麦100g 龙骨30g 牡蛎30g
（中药4付,每天一剂,免煎,水冲服）
2017年11月09日，三诊，症见：出汗稍有减少，活动后较明显，口苦，睡眠稍有改善，入睡困难，夜尿7-8次，大便正常。舌体略胖，舌质淡红，偏瘀暗，苔白微腻，脉滑。于原方基础上法半夏改为10g，加黄芩15g清热燥湿，具体方药如下：
柴 胡 12g 桂 枝 15g 白 芍 15g 党 参 30g
炙甘草 15g 大 枣 30g 生 姜 6g 法半夏 10g
浮小麦 100g 龙 骨 30g 牡 蛎 30g 酒黄芩 15g
（中药4付,每天一剂,免煎,水冲服）
2017年11月13日,四诊，症见：夜眠进一步改善，仍多汗，动则甚。畏寒、恶风、手足不温。夜尿4-5次，大便正常。舌体略胖，舌质淡红，偏瘀暗，苔白腻，脉沉细。时值孟冬时节，寒气较甚，外感风寒，损及阳气，故改投桂枝加附子汤和封髓丹加味，调和营卫，扶阳固表，加党参健脾益气，浮小麦、龙骨、牡蛎固表止汗，具体处方如下：
桂 枝 15g 白 芍 15g 白附片 30g 炙甘草 15g
大 枣 30g 生 姜 6g 砂 仁 20g 盐黄柏 20g
党 参 30g 浮小麦 100g 龙 骨 30g 牡 蛎 30g
（中药4付,每天一剂,免煎,水冲服）
2017年11月16日，五诊，症见：出汗明显减少，畏寒、手足不温好转，睡眠明显改善，夜尿减少，3次/夜，舌体略胖，舌质淡红，偏瘀暗，苔白腻，脉沉细。于原方基础上黄芪30g增强益气固表之力。具体方药如下：
桂 枝 15g 白 芍 15g 白附片 30g 炙甘草 15g
大 枣 30g 生 姜 6g 砂 仁 20g 盐黄柏 20g
党 参 30g 浮小麦 100g 龙 骨 30g 牡 蛎 30g
黄 芪 30g
（中药4付,每天一剂,免煎,水冲服）
2017年11月20日，六证：患者诉服后出汗基本痊愈，夜眠尚可，夜尿2-3次/日，无畏寒、恶风。效不更方，续原方六剂巩固治疗。
按语：多汗症为全身或局部皮肤出汗异常过多的疾病。临床多将其分为分为器质性疾病和功能性失调两种。前者主要见于系统性疾病, 如继发于甲状腺功能亢进、糖尿病、嗜铬细胞瘤等;而后者大多与精神因素有关, 如精神紧张、情绪激动、愤怒、恐怖及焦虑等。因多汗症的病因的多样性, 西医治疗上往往存在局限性。而历经千百年实践检验的中医却有其独特的优势。有关于汗证的记载, 上可追溯至《内经》, 后世《金匮要略》《景岳全书》《临证指南医案》等著作均对汗证进行了较为深刻的论述。
《伤寒论》“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”桂枝加附子汤方是桂枝汤证兼见阳虚者而设，表证未除，故用桂枝汤解肌散邪，调和营卫，以外解表证；用附子温经扶阳温煦阳气，阳气得复，肌表自固，不仅外邪可解，漏汗自止，而肢急，溲难等症亦可痊愈。也正如《医方考》所说：“用桂枝汤，所以和在表之营卫；加附子，所以壮在表之元阳。与桂枝汤解在表之寒湿，加附子以温寒湿。”
患者系老年，阴阳俱亏，正值孟冬时节，外感风寒，损及阳气，卫阳不足，体虚不固，腠理开泄，可见汗出；阳气不足，温煦功能减弱，故畏寒、恶风，手足不温。肾阳亏虚，膀胱气化无力，故尿频，夜间多。先予以柴桂各半汤和解表里，虽邪气已散，但阳气耗损未得以充养。故汗出、畏寒、恶风、尿频未见明显好转。随后改投桂枝加附子汤合封髓丹加味，方中附子温壮阳气，驱逐寒湿，与桂枝相用，共同达到振奋阳气，驱散风寒湿邪的目的；并用两药又加生姜、大枣、甘草；其中生姜与桂枝相用，调和营卫，倍增振奋阳气，驱散寒湿；与附子相和，助阳而散寒，大枣补中益气，与桂姜合用，温阳以补阳。甘草益气补中，与大枣相用，益气助阳，与桂、附、姜相伍，温阳益气补阳，调和诸药，诸药相伍，温阳、助阳、补阳，共奏调和营卫，扶阳散寒之功。再合潜阳封髓丹，滋肾水，伏相火。黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴，砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交，夜卧得安。再加党参、浮小麦、龙骨、牡蛎益气固表之剂，增强固表止汗之力，果见奇效。