陈学忠运用苓桂术甘汤加减治疗泄泻验案1则
张瑜1，陈学忠2△
（1．新都区中医医院，四川新都 610500；2. 四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
作者简介：张瑜（1986-），女，成都中医药大学，2011级硕士研究生，新都区中医医院老年病科,医师,357783915@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者邱某某，男，54岁，以“反复腹泻2月余，复发伴全身乏力1周”就诊。中医诊断：泄泻。辨证属脾肾阳虚证，治则：温补脾肾，渗湿止泻，处方：苓桂术甘汤加减而愈。
关键词：苓桂术甘汤；泄泻；医案
苓桂术甘汤，出自《金匮要略》方。药物组成：茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服。具有温阳化饮，健脾利湿的作用。主治中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。该方药性偏温，对中医辨证属阴虚，津液不足者，用之宜慎。陈学忠教授系全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、科研、教学40余年，积累了丰富的临床经验，遣方用药遵从古法又独具匠心，笔者有幸从师侍诊，收益颇多，其中，陈老应用苓桂术甘汤加减化裁治疗泄泻疗效甚佳，现将验案总结如下：
邱某某，男，54岁
2017年6月28日初诊
患者2月前无明显诱因出现腹泻，3-4次/日，为黄色稀便，无粘液脓血，无腹胀腹痛，经治疗后好转（具体不详），近1周来每日凌晨1-2时，腹泻3-4次，泻下粪质时烂时呈水样，进食生冷及油腻后腹泻加重，白天大便3-4次，质地偏稀，伴腹中肠鸣，全身乏力，怕冷，无腹胀腹痛、恶心呕吐、里急后重，无粘液脓血便，无头晕，心悸，气紧等症。平素纳眠可，小便正常。伸舌居中，舌体略胖大，边有齿痕，舌质淡，苔白腻，脉细。
诊断：泄泻
辨证：脾肾阳虚证
治则：温补脾肾，渗湿止泻
处方：苓桂术甘汤加减
用药：
桂枝30g 干姜30g 茯苓60g 炒白术30g
炙甘草15g 肉桂15g
用法：中草药处方 4剂 每日1剂 水煎500ml 分3次 饭后温服。
2017年7月5日二诊
腹泻好转，大便次数减少，略干，舌体略胖大，有齿印，舌质淡，薄白苔。效不更方，守上周方再服四剂。
2017年7月12日三诊
腹泻明显好转，凌晨未再解便，大便每日两次，舌体略胖大，有齿印，舌质淡红，薄白苔。
桂枝30g 干姜30g 茯苓60g 炒白术30g
炙甘草15g 肉桂15g 党参30g
用法：中草药处方 4剂 每日1剂 水煎500ml 分3次 饭后温服。
按：泄泻首载于《内经》，有“鹜溏”、“飱泄”、“注下”等病名，《素问·脏气法时论》中更是提到了“脾病者，······虚则腹满肠鸣，飱泄食不化”。《景岳全书·泄泻》篇有云：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泄痢作矣”；而在《症因脉治·内伤泄泻》中亦有：“脾虚泻之因，脾气素虚，或大病后，过用寒冷，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症”之说。此患者为中年男性，脾肾阳虚，脾虚湿困，命门火衰、阴寒内盛，无以温养脾胃，脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无以传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则见泄泻，脾主运化水湿，脾虚水湿内停，积于肠间，故患者肠鸣，如有水声，实为水湿内停，积而成饮之象。舌体略胖大，边有齿痕，舌质淡，苔白腻，脉细均为脾肾虚寒、水湿内停之征。故陈学忠老师治以温补脾肾，渗湿止泻，以苓桂术甘汤加干姜、肉桂而成，方中以干姜温运中焦，祛散寒邪，恢复脾阳，为主药；辅以肉桂补肾阳，暖脾胃，散寒通经活血，佐以白术、茯苓健脾燥湿，桂枝通阳通络；使以炙甘草调和诸药而兼补脾和中，合用具有温补脾肾、散寒渗湿止泻的作用。
初诊后腹泻好转，大便次数减少，且大便略干，上方有效，守方治之。
三诊时患者腹泻明显好转，凌晨未再解便，大便每日两次，舌质稍转红，加党参补中益气，健脾。
《金贵要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第2条提出“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”……“病痰饮者，当以温药和之”。病痰饮者总属阳虚阴盛，本虚标实之候。其本在于脾肾虚寒，其标是指充斥于肺胃、肋下、四肢之痰饮。脾阳能运化，则饮邪自除，因饮属阴邪，最易伤人阳气，根据“寒者热之”、“虚者补之”的原则，用温药以温脾肾之阳而治本，脾肾阳气充盛，运化功能正常，以绝水饮之源，则饮邪自除。“温药和之”是指饮邪得温始开，得阳始运，而温药有振奋脾肾阳气、开发腠理、通行水道的作用，脾肾阳气充盛，运化水湿津液布散全身，使停饮从汗与小便解，则饮邪自除。
陈学忠老师运用苓桂术甘汤加干姜、肉桂治疗脾肾阳虚型泄泻，收效颇丰，值得我们学习运用。