陈学忠老师应用小陷胸汤案例一则
眉山市彭山区中医医院 佘滟
摘要：小陷胸汤载于《伤寒论》，为太阳病变证结胸证而设，现举陈老运用小陷胸汤治疗支气管炎后结胸证，可见陈学忠老师善用经典之一斑。
关键词：小陷胸汤 结胸证 陈学忠
陈学忠主任医师为全国名老中医，谙熟中医经典，中西汇通，临床中善于把握病机，灵活应用经方，且获效颇殊。笔者有幸跟师陈老，现举陈老运用小陷胸汤治疗结胸一则，见陈老深厚功底之一斑。
1. 医案
周XX，女，45岁，2017年5月8日初诊。
患者因“咳嗽一周，胸闷2天”来诊，一周前患者受凉后恶寒发热，体温最高达（39℃），伴咳嗽、痰多，诊断为急性单纯性支气管炎，在当地输液等治疗后热退，咳减，渐感胸闷、心累。现症：偏胖，神差、胸闷、心累、纳差、腹胀、偶咳嗽，舌胖质淡白苔白黄厚腻，脉滑。
西医诊断：急性单纯性支气管炎；中医诊断：结胸证-痰热互结；治则：化痰开结；选方：小陷胸汤加味。
药物：法半夏30g 瓜蒌仁20g 瓜蒌皮30g 黄连10g
佛手15g 生甘草 15g
2017年5月17日患者二诊，诉服药第二日即腹泻粘漩泡沫样大便4-5次/日，泻后全身轻松，神清气爽，不咳嗽、无心累，胸闷、腹胀减轻，纳可。服药前睡眠差，夜半2点易醒，服药后睡眠好转，至清晨5点方醒。查患者舌苔薄腻，上方去佛手，改瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、炙甘草15g,加远志15g、石菖蒲30g、茯神30g，继服四剂，清余邪，调睡眠。
2017年5月24日患者三诊，诉服药即腹泻粘漩泡沫样大便4-5次/日，泻后更觉全身轻松，服药时无胸闷、腹胀，自觉腹部减小，测量腹围较治疗前减小4cm。停药2天感腹微胀，眠稍差，希望调睡眠。查舌胖质淡红苔白薄微腻，脉弱，前方加入柴桂各半汤，继服六剂，扶正驱邪，调睡眠。
2.讨论
小陷胸汤原载于 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤方：黄连一两、半夏半升（洗）、栝楼实大者一枚，上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。原书论述精炼，其方证要点为：正在心下、按之则痛，脉浮滑。方中黄连苦寒清热厚胃肠，半夏辛温化痰散结，取辛开苦降之意；瓜蒌甘寒，清热涤痰，宽胸散结，用时先煮，意在“以缓治上”；而通胸膈之痹。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上：“热入有浅深，结胸分大小。心腹硬痛，或连小腹不可按者，为大结胸，此土燥水坚，故脉亦应其象而沉紧。止在心下，不及胸腹，按之知痛不甚硬者，为小结胸，是水与热结，凝滞成痰，留于膈上，故脉亦应其象而浮滑也。秽物据清阳之位，法当泻心而涤痰。用黄连除心下之痞实，半夏消心下之痰结，寒温并用，温热之结自平。瓜蒌实色赤形圆，中含津液，法象于心，用以为君，助黄连之苦。且以滋半夏之燥，洵为除烦涤痰、开结宽胸之剂。虽同名陷胸，而与攻利水谷之方悬殊矣。”临床多应用于消化系统的慢性胃炎、急慢性胆囊炎、反流性食管炎等疾病；心血管系统的冠心病、心绞痛等疾病；呼吸系统的急慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病，以及其他多个系统的与痰热互结相关的西医疾病。[1]
该患者偏胖，素体痰湿偏盛，感受外邪，初见恶寒发热，为太阳受邪，心下有水气，故见咳、痰多。求于西医，诊为急性单纯性支气管炎，予以对症输液消炎等治疗，热消咳减，病势未减，患者胸闷、心累，自觉患沉疴顽疾。此乃体虚患者太阳病过用寒凉之变证，输液消炎，均为寒凉之法，寒邪闭郁，外出无路，内传少阳，与心下水气互结从热化，致三焦经气郁结，故见胸闷、心累，遂为结胸证。陈老准确把握患者六经传变，饮邪互结之病机，且指出该病非寒热互结之痞证，不可选用泻心汤之类，正是表邪内陷与痰饮互结之小陷胸汤证。只在原方上加用佛手解郁、生甘草扶正。患者服药后出现腹泻粘漩泡沫样大便4-5次/日，为饮邪祛除之征，患者顿感全身轻松，二诊后患者腹围减小，腹胀减轻，有形之邪得去，结胸证消。陈老再次让我等见识经方之神奇！
参考文献：
[1]高超. 小陷胸汤方证研究[D].暨南大学,2014