陈学忠教授治疗失眠之验案
谈钊1 陈红霞2 陈学忠 2 △
(1.攀枝花市中西医结合医院 四川 攀枝花61700；2.四川省第二中医院四川 成都610014
△通讯作者：陈学忠，主任医师，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com）
摘要：陈学忠教授治疗失眠症，前来就诊的患者较为常见的类型有：血络瘀阻、心肾不交；营卫不和，气血阴阳失调；虚阳上浮,阳不归阴，阴阳失调；肝郁脾虚，心神失养；予以中医辨证论治，疗效显著，值得进一步临床推广应用。
关键词：失眠症；中药疗法；辨证论治
失眠是临床常见而又比较难治的病症，长时间的失眠会给患者带来很大的身心损害，甚至诱发或加重其他病症。陈学忠教授系全国名老中医，从医从教近50载，勤于临床，精于辨证，用药灵巧，疗效显著，笔者有幸跟师学习，陈老对失眠的治疗，有丰富的临床经验，因失眠前来就诊的患者络绎不绝，现将老师治疗失眠的经验介绍如下：
一、 血络瘀阻、心肾不交：
付某，女，42岁，因“顽固性失眠10余年”于2017年2月16日初诊
患者形体偏胖，反复失眠，以夜间入睡困难为主，且半夜2-3点易醒，未服其他辅助睡眠药物治疗，现伴头昏，大便干结，量少，2-3天∕次，舌质淡，偏暗，苔薄白，脉弦。
中医诊断：不寐
辨证分型：气滞血瘀，血络瘀阻、心肾不交
治疗原则：行气活血通络，交通心肾
选方：失眠合剂（自拟方）
柴胡15g 龙骨30g 牡丹皮15g 丹参30g
川牛膝30g 肉桂3g 黄连10g 桔梗15g
枳壳15g 郁金15g 川芎10g 生地黄50g。
用法：3剂，水煎服，每日一剂。
2月22日复诊：患者自诉，睡眠好转明显，上床后半小时能入睡，4-5小时方醒，头昏减轻，大便改善，量可，1天∕次；现自感心烦，舌质偏红，偏暗，舌苔薄白，脉弦。予上方加栀子30g，淡豆豉30g,3剂，巩固治疗。
按：自拟方--失眠合剂乃陈老根据王清任之《医林改错》中关于血府逐瘀汤的论述，“治夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神”为辨证依据，加之临症几十载经验所得。该患者为女性，据《素问.上古天真论》云: “女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。该患者系中年女性，因心肾阳气逐年渐衰减，致心肾不交，精神失养，则见失眠；因时值已久，久病入络，络伤血瘀，瘀久则化热，扰乱心神，故见夜间入睡困难，且夜半易醒；结合舌脉象综合分析乃气滞血瘀，血络瘀阻、心肾不交之相征。治疗予行气活血通络，交通心肾之剂，故予血府逐瘀汤化裁行气活血通络，肉桂、黄连交通心肾。复诊，患者诸症明显缓解，说明对该患者方药与症合，效果可靠；又因患者自感心烦，舌质偏红、偏暗，舌苔薄白，脉弦，故予栀子、淡豆豉以清热泻火除烦。该方笔者临床已试用数例，受益颇多。
二、 营卫不和，气血阴阳失调
黄某，女，61岁，因“反复失眠6余年”于2017年2月16日初诊
患者自诉：6年前不明原因出现失眠，以入睡困难为主，自服“安定”半片能入睡；近6年间，患者失眠反复发作，有时发作时整夜不能沉睡，且多梦，服“安定”1片能入睡，但持续时间不长，约2-3小时，中途易醒，醒后难以再入睡。刻诊：失眠，以入睡困难为主，伴嗳气,、乏力、怕冷,大便不易解,排便意识少,舌质淡胖有齿痕，苔白，脉弦滑。
中医诊断：不寐
辨证分型：营卫不和，气血阴阳失调
治疗原则：调畅气血，通达表里，调和阴阳
选方：柴胡桂枝汤加减
柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 赤芍15g
法半夏40g 黄芩15g 炙甘草12g 大枣30g
党参30g 薏苡仁60g 龙骨30g 牡蛎30g
首乌藤30g 远志15g 石菖蒲20g 生姜3片
用法：6剂，水煎服，每日一剂
2017,2,23复诊：患者自诉：服上方一剂后，失眠明显好转，能较快入睡，继续服完6剂后，患者大喜，每晚可入睡4-5小时，现已停用“安定”， 怕冷减轻，但小便灼热，舌淡暗胖苔薄，脉弦滑，予原方加入砂仁15g黄柏20g，3剂，巩固治疗。
按：该患者为老年女性，《内经》云“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。该患者因气血失调，阴阳逆乱，扰乱心神，故见失眠，并以入睡困难为主，甚则整夜不能沉睡，多梦易醒；因气血失调，气机郁而不畅则嗳气、乏力、大便不易解,排便意识少；营卫不和则可见怕冷；舌质淡胖有齿痕，苔白，脉弦滑，为营卫不和，气血阴阳失调之征。治疗上予“桂枝汤”调和营卫；“小柴胡汤”则调畅气机，通达表里；两者合用则枢机通利，经气畅通，调和表里气血，调和阴阳。“半夏秫米汤”交通阴阳、安神定志；龙骨、牡蛎、首乌藤、远志、石菖蒲安神宁志。二诊，患者诸症明显缓解，可见对该患者方药对症，法与病符；又因患者怕冷减轻，但小便灼热，此乃阴阳失调，虚阳外浮之症，故予砂仁、黄柏以伏火潜阳。
三、 虚阳上浮,阳不归阴，阴阳失调
叶某，男，46岁,因夜眠差伴多梦、头昏3年，于2017年2月9日初诊
患者头部秃顶,形体微胖，表情淡漠步入诊室。患者自诉，3年前不明原因出现夜眠差，不能沉睡，多梦，在外院经中药调理，具体治疗用药不详，症状改善不明显。经人介绍前来就诊，刻诊：夜眠差，不能沉睡，多梦，时有盗汗、自汗，头昏痛,偶感眼花黑蒙,长期怕冷,牙龈出血,但不痛,舌体胖大，舌边齿痕，舌质淡，苔白，脉沉。
中医诊断：不寐
辨证分型：虚阳上浮,阳不归阴，阴阳失调
治疗原则：滋阴潜阳，引火归元，调和阴阳
选方：潜阳封髓丹加减
白附片30g 炮姜15g 肉桂10g 炙甘草15g
醋龟甲30g 黄柏20g 砂仁15g 龙骨30g
牡蛎30g 首乌藤30g 石菖蒲15g。
6剂，水煎服，每日一剂
二诊:患者诉：睡眠好转，能沉睡，汗出明显减少，头昏黑蒙已不明显，怕冷缓解，牙龈偶有出血，予原方加炮姜15g，6剂，水煎服，每日一剂。
三诊：患者诉：诸症皆改善,牙龈出血未发作，但自感沉睡时间较短，偶有耳鸣，舌体胖大，舌边齿痕，舌质淡，苔白，脉沉，予原方加磁石30g远志15g，6剂，水煎服，每日一剂。
按：《素问.上古天真论》云: “男子八岁，肾气实，发长齿更……八八，则齿发去。肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能泻。今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳”，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”； 患者为中年男性，正直六八，肾阳渐衰，肾乃人体之根本，藏有元阴元阳，命门之火温养肾阴，肾阴滋涵命门，水火既济，则阴平阳秘，肾阳不能制阴，偏甚之阴盘踞于内，阴阳格拒，使衰极之阳浮越于外，故出现表情淡漠，长期怕冷，盗汗、自汗；神精不足，不能濡养脑窍，则夜眠差，不能沉睡，多梦，头昏痛,眼花黑蒙；虚阳上炎灼伤血络则见牙龈出血,但不痛；舌体胖大，舌边齿痕，舌质淡，苔白，脉沉，乃虚阳上浮,阳不归阴，阴阳失调之征。故予引火归元，滋肾补水熄火之剂。二诊：患者睡眠好转，能沉睡，汗出明显减少，头昏黑蒙已不明显，怕冷缓解，说明对待患者辨证准确，用药得当，但现患者牙龈偶有出血，故予炮姜温经止血。三诊：
患者诸症皆改善,牙龈出血未发作，但自感沉睡时间较短，偶有耳鸣，结合舌脉象，故予磁石、远志安神宁志。
四、肝郁脾虚，心神失养
郑某，女，64岁，患者反复失眠六个月，于2017年2月13日初诊
患者六月前因家事生气，出现纳差，睡眠欠佳，渐至失眠，近日因情怀不畅，病情加重，每晚入睡困难，至多能睡3-4小时，有时仅能浅睡1小时，头昏多梦，纳差，偶便溏，嗳气，神疲少华，具体服药及治疗不详，舌体略胖，舌边齿痕，舌质淡偏暗，舌苔白薄，脉弦细。
中医诊断：不寐
辩证分型：肝郁脾虚，生化无源，心神失养，
治疗原则：疏肝健脾，养血安神，
选方：逍遥散合归脾汤加减
党参30g 黄芪30g 茯苓30g 茯神30g
炒白术20g 柴胡15g 当归12g 炙甘草15g
陈皮15g 酸枣仁15g 首乌藤30g 远志15g
石菖蒲15g 龙骨30g 生姜3片。
用法：4剂，水煎服，每日一剂，嘱其调畅情志，心胸开阔。
二诊：服上方睡眠略有改善，心情舒畅，纳食增加，余症也有减轻，予原方加半夏30g，薏苡仁40g，4剂。
三诊：诸症皆改善，继上方稍事加减，3剂巩固治疗。
按：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”《景岳全书》强调心神在睡眠中的主导作用。该患者因长期情志抑郁，肝气郁结，肝木克脾土，脾失运化，气血生化无源，心失所养而致不寐。“阳气自动而之静，则寐；阴气自动而之静，则寤。不寐者，病在阳不交阴。”故见入睡困难，睡眠时间短，不深，且头昏多梦；脾虚纳运失常，则纳差；脾虚水谷失于运化，不能化生气血，则神疲乏力，面色少华。舌淡暗胖有齿痕，苔薄，脉弦细，为肝郁脾虚，气血不足之征。治疗予“逍遥散”疏肝解郁，健脾和胃，“归脾汤”加味益气补血，健脾养心。“半夏秫米汤”调和脾胃，交通阴阳。方药对证，配合心理疏导，故获疗效。