陈学忠老师枳术丸合增液汤治疗便秘案例分析
眉山市彭山区中医医院 甘莹利
患者谢汉章，男，89岁
主诉：反复咳嗽、咯痰20年，心累5年，加重10余小时
现病史：20年前患者受凉后出现咳嗽咳痰，为白色痰液，伴轻微喘息，予药物治疗后病情好转，但此后症状反复发作；以冬春季受凉易诱发。多次在县医院诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”，每次予以对症治疗（具体不详），症状能缓解；近5年来活动后心累，伴喘息胸闷气紧，多次在县医院住院治疗（具体不详）。10余小时前，无明显诱因出现心悸、胸闷，夜间阵发性呼吸困难，夜间憋醒，伴头晕、乏力，上腹部隐痛不适、烧心，伴阵发性咳嗽，淡黄色粘痰；今为求进一步治疗来我院就诊，门诊“胸片提示慢性支气管炎伴肺气肿”，以“慢支炎、肺气肿”收入住院。
辅助检查：随机血糖：7.0mmol/L。 SPO2:98% 心电图：窦性心律，心率63次/分，ST-T异常（ⅠⅡV4V5V6）T波倒置（V3）左心室肥大。胸片提示慢性支气管炎伴肺气肿。肌钙蛋白I：阴性
查体：桶胸，两肺叩诊音呈过清音，双肺呼吸音稍低，可闻及少许干鸣；双中下肺闻及少量湿罗音。双下肢轻度水肿。
入院诊断：
中医：肺胀
痰浊壅肺证
西医：1）慢性支气管炎急性发作期
2）慢性阻塞性肺气肿
3）高血压2级 极高危
4) 高血压心脏病 左心室肥大 心功能3-4级
5）冠心病
6）胃炎
治疗经过：入院后予以美洛西林抗感染；沐舒坦祛痰；茶碱缓释片舒张气道；二丁酰环磷腺苷钙营养心脏，盐酸川芎嗪扩张冠脉等治疗，患者咳嗽、心累明显好转。
2016年07月30日陈学忠主任中医师到我院查房，邀诊，症见：患者腹胀、大便干结、排便困难，感头晕、阵发性干咳。查体：舌体略胖大，舌质淡红，薄白红苔。脉数。
诊断：便秘
辩证：气阴两伤
治法：健脾润燥、补肺气
方药：增液汤合枳术丸加减
晒参30g 黄芪50g 升麻15g 枳壳30g
生白术100g 生地黄50g 麦冬20g 生姜12g
水煎取汁600ml饭后温服，一日3次
8月1日患者带6付中药出院，出院后电话回访患者排便正常。
临证备案：肺与大肠相表里，患者年老，气阴两虚，肺气虚，则导致大肠传导功能失常，传送无力，大肠阴液不足，肠失濡润，故大便干结，排便困难。《医学启源.六气方治》说：“凡治脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”增液汤出于《温病条辨》，原方治疗阳明温病，无上焦证，数日不大便，其阴素虚，不可用承气汤者。枳术丸出于《脾胃论》，原方治痞，消食，强胃。原方用枳实（麸炒黄色，去穣，一两）白术（二两）
上同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大。每服五十丸，多用白汤下，无时。白术者，本意不取其食速化，但令人胃气强，不复伤也。
陈老在临证应用中，辩证该患者肺脾气阴两虚，食积中焦，本虚标实之症。故将增液汤中玄参替换为晒参，合用黄芪以加强益气；枳术丸健脾消食强胃，且有培土生金之效。生姜既能健脾化饮，用能通窍，《日用本草》：“治伤寒、伤风、头痛、九窍不利。入肺开胃，去腹中寒气，解臭秽” 。尤其佐用升麻，升脾气以降胃气，乃点睛之药。李中梓《雷公炮制药性解》指出升麻“味甘苦，性微寒，无毒，入大肠、脾、胃、肺四经”；《纲目》云：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱、元气虚馁及劳役饥饱、生冷内伤，脾胃引经最要药也……大抵人年五十以后，其气消者多，长者少，降者多，升者少，秋冬之令多而春夏之令少，若禀受弱而有前诸证者，并宜此药活法治之”。此方兼益气、养阴、润燥之法，以治肺与大肠，共达治便秘之效。