陈学忠运用麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤病之验案
陈红霞，陈学忠
( 四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
摘要：通过探讨麻黄连翘赤小豆汤的起源、组成、功效及现代药理，结合陈学忠主任对其在临床上的运用，探讨麻黄连翘赤小豆汤对颜面再发性皮炎、急慢性荨麻疹、过敏性皮炎、日光性皮炎等皮肤性疾病的治疗效果，认为运用宣肺解表，祛风止痒，化瘀通络除湿法治疗邪犯肺卫，湿热阻滞肌肤经络之皮肤病具有的重要的临床意义。
关键词：宣肺解表，祛风止痒，化瘀通络除湿法；麻黄连翘赤小豆汤
麻黄连翘赤小豆汤出自张仲景的《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，第262条曰：“伤寒瘀热在里，身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之”。全方麻黄二两（去节），连翘二两，杏仁四十个（去皮、尖），赤小豆一升，大枣十二枚（擘），生梓白皮（切）一升，生姜二两（切），甘草二两（炙）。上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。以解表散邪，清热除湿退黄，主治兼有表邪的湿热黄疸病证。现代药理研究证明，麻黄连翘赤小豆汤组方有发汗解热，抗流感病毒，利尿，保肝利胆，抗过敏，降低转氨酶等作用。其中麻黄、苦杏仁、炙甘草发汗解热，抗炎抗过敏；连翘抗流感病毒，解热抗炎；生梓白皮（现多数医家已用桑白皮替代）、赤小豆清热利湿；生姜抗炎，促进血液循环；大枣有抗过敏等作用【1】。笔者有幸在跟随我省名中医陈学忠主任医师门诊学习中，亲历老师巧用经方治疗如颜面再发性皮炎、急慢性荨麻疹、过敏性皮炎、日光性皮炎等诸多皮肤病类患者，所取得的满意疗效，现举四则验案加以说明，以兹同道参考。
病案1.
陆某某男15岁，2016年6月27日 因“反复四肢红色疱疹10余年”就诊。
患者自诉年幼时因不明原因出现四肢红色疱疹，偶伴痒感，经挠抓皮肤后痒感缓解，冬季皮肤干燥时痒明显，夏季缓解，患者曾多次到各大医院就诊，具体诊断及用药不详，效果欠佳。近两月患者自感疱疹发作面积增加，涉及到四肢、背部、颈部及颜面及双耳部，伴明显瘙痒感，以双下肢小腿段双上肢肘关节以下明显，经挠抓后有红色皮损伴水液渗出，夜眠尚可，食纳可，二便可，舌体偏胖，舌质淡，苔薄白，脉滑数。
西医诊断：神经性皮炎
中医诊断：白疕
辨证分型：湿热内蕴，风邪阻络
治则：解表祛邪，内清湿热，通络止痒
方药：麻黄连翘赤小豆汤加减
具体用药：1）内服方： 麻黄10g 连翘20g 栀子20g 当归15g
赤小豆50g 茯苓30g 白芷15g 炙甘草12g
大枣30g 生姜3片
2）外洗方：葛根100g 苦参30g 赤芍50g 黄柏20g
薄荷20g 牡丹皮25g
医嘱 1） 内服方共3付，水煎服，一日一剂一天三次 每次口服300ml
2）外洗方共3付，煎水外洗浸泡患处，一日一剂 一天三次一次泡半个小时
3)嘱患者切记勿挠抓患处以防破溃。
4)忌辛辣饮食
2016年6月30日二诊
患者四肢、背部、颈部、颜面及双耳部红色疱疹未继续发作，瘙痒感减轻，经挠抓后的皮损已结痂，现只有脸上可见可数的红色疱疹，夜眠尚可，食纳可，二便可，舌体偏胖，舌质淡，苔薄白，脉滑数。予原方加蝉蜕12g，共3付，医嘱同前。
2016年7月4日三诊
患者四肢、背部、颈部、颜面及双耳部疱疹顶部已有黑色结痂块形成，变为暗褐色，瘙痒感减轻，脸部红色疱疹已控制，夜眠尚可，食纳可，二便可，舌体偏胖，舌质淡，苔薄白，脉滑数。予原方去当归加桑白皮20g连翘30g牡丹皮15g，共3付医嘱同前。
2016年7月7日四诊
患者四肢、背部、颈部、颜面及双耳部疱疹已结痂，底部皮肤颜色变浅，但经挠抓后的皮肤变粗糙肥厚，痒感不明显，夜眠尚可，食纳可，二便可，舌体偏胖，舌质淡，苔薄白，脉滑数。予原方加当归15g地肤子30g共3付医嘱同前。
按：神经性皮炎，中医又称为白疕，是一种皮肤功能障碍性疾病，具有明显的皮肤损害。《疡医大全》则称顽癣，曰:顽癣抓之全不知痛。该患者为青少年，年幼患病，因先天禀赋不足，感受风热、风寒、风湿等外来邪气导致机体营卫不和，日久化热入营血所致。《济生方﹒水肿论治》：“又有年少，血热生疮，变为肿满，烦渴小便少，此为热肿。该患者发病正是夏季，复感风湿热等外来邪气蕴于肌肤而见四肢、背部、颈部及颜面及双耳部红色疱疹且皮肤发痒；湿为阴邪，易于趋下，故以四肢关节以下明显，湿重于热故挠抓后有水液渗出。湿邪致病，病势缠绵，久则血虚风燥，肌肤失养，故皮肤瘙痒，皮损后皮肤粗糙肥厚，呈片状皮疹脱屑，尤冬季明显 。内服方中麻黄宣肺行水，连翘清热解毒散结，栀子清三焦火热之邪，当归养血活血，赤小豆、茯苓淡渗利水给湿邪找出路且茯苓还有健脾安神的作用，白芷宣肺、燥湿、消肿排脓，炙甘草、大枣、 生姜以调和诸药。外用方则以清热燥湿、凉血活血为主，以助疗效。《素问》：所谓结阳者肿四肢也。又说：“赤小豆汤，治年少血气剧热，遂生疮疥，变为肿满，或烦、或渴、小便不利”。该患者二诊面部、四肢、背部、颈部、颜面及双耳部红色疱疹发展已控制，瘙痒感减轻，经挠抓后的皮损已结痂，由此证明辩证准确，治疗得当。又因脸上仍见可数的红色疱疹，故予原方加蝉蜕12g以增加宣散风热、祛风透疹止痒之力。三诊患者疱疹顶部已有黑色结痂块，皮肤为暗褐色，瘙痒感减轻，故原方去当归加桑白皮20g连翘30g牡丹皮15g以利水渗湿，清热解毒，凉血消斑。四诊因患者患疱疹部位底部皮肤颜色为浅褐色，挠抓后皮肤变粗糙肥厚，故予原方加当归15g地肤子30g以增强活血祛风止痒之力以巩固疗效。
病案2.
杨某某 男 74岁2016年6月2日因“全身皮肤红色丘疹伴瘙痒感16年余”就诊。
患者自诉16年前无明显原因出现双下肢皮肤呈团块样红色丘疹，伴瘙痒感，痒欲挠，挠后痒感缓减，搔抓后无皮损，在此十余年间皮疹发作顺序由下肢渐到腹部、背部、上肢，乃至全身，每次发作时可见呈团块状的红色丘疹，且皮肤瘙痒难忍，出汗后明显，经抓挠后稍微缓解，每年发作1-2次，夏季复发，冬季稍好。患者已求治于各大中、西医医院，诊断为“湿疹”、“复发性皮炎”等，具体治疗用药不详，效果不佳。经朋友介绍前来就诊，现症见四肢、腹部、背部及两胁肋处见呈团块状的红色丘疹，有明显挠抓痕，双下肢轻微水肿，盗汗，夜眠差，食纳尚可，二便可，舌体胖大，舌边齿印，舌质淡偏暗，舌苔白稍腻，脉滑数。
西医诊断：慢性复发性皮炎
中医诊断：湿疹
辨证分型：湿热内蕴，风邪阻络
治则：宣散表邪、化湿通络止痒
方药：麻黄连翘赤小豆汤加减
麻黄10g 连翘30g 紫草25g 栀子20g
苦杏仁12g 白芷15g 丹参30g 蝉蜕15g
赤小豆50g 忍冬藤30g 炙甘草12g 大枣30g
生姜3片
医嘱：1）共3付，水煎服，一日一剂一天三次每次300ml.
2）并嘱患者切记勿挠抓患处以防破溃。
3)忌辛辣饮食。
2016年6月8日复诊：
患者自诉服药后皮肤红色丘疹面积较前减少，颜色较前变浅，仅背部有新出现的皮疹，皮肤瘙痒感较前减轻，盗汗减少，双下肢水肿已不明显，夜眠尚可，食纳可，二便可，舌体胖大，舌边齿印，舌质淡红，脉滑数。予原方加当归12g， 医嘱同前。
2016年6月13日复诊：
患者服药后皮肤瘙痒明显减轻，范围缩小，皮疹颜色明显变浅，只有后背部出汗后有瘙痒感，舌体胖大，舌边齿痕，薄黄苔，脉细。治疗予原方加地肤子30g。医嘱同前。
2016年6月20日复诊：
患者皮肤瘙痒已不明显，原皮疹颜色变浅，范围越来越小，夜眠尚可，食纳可，二便可，舌体胖大，舌边齿痕，薄黄苔，脉细。原方去紫草加红花10g，医嘱同前。
按：湿疹是一种常见的以皮疹多样性、对称分布、剧烈瘙痒、反复发作、易演变成慢性为特征的慢性炎症，根据发病的部位有中医文献中记载有“浸淫疮”、“旋耳疮”、“绣球风”、“四弯风”、“奶癣”等命名。并认为因水湿壅滞体内，郁而化热，湿热壅于肌肤经络所致。本例患者为老年男性，形体较肥胖，结合舌象与脉象，辩证素体为痰湿体质。湿为阴邪，其性黏滞，起病缓慢，病程缠绵难遇，反复发作。患者每次发病恰逢长夏之际，阳热较盛且多雨多湿，氤氲熏蒸于经络、皮肤，故出现团块状的红色丘疹瘙痒感；湿性重浊、趋下，故双下肢水肿；病程反复日久，热入营血，久病致瘀，故出现盗汗，夜眠差。病机为湿浊瘀热阻滞络脉，治疗当宣散风热、化湿、化瘀通络为主，据《伤寒论》第262条记载：“伤寒瘀热在里，身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之”。方中麻黄宣肺主升散，苦杏仁主肺肃降宣，两者配伍一升一降，透达气机，令瘀在上焦的湿热得以外越，使邪气有出路。连翘、栀子清热解毒，紫草、丹参凉血活血，紫草还有解毒透疹之功，蝉蜕疏风散热，黄柏、土茯苓清热燥湿，白芷宣肺、燥湿、消肿排脓，炙甘草、大枣、生姜以调和诸药。二诊，患者丘疹面积较前减少，颜色变浅，皮肤瘙痒感减轻，盗汗减少，双下肢水肿已不明显，夜眠尚可，说明该患者运用本方思路正确，选方得当，因患者病程已久，故予原方加当归12g以活血养血。三诊患皮肤瘙痒明显减轻，范围缩小，皮疹颜色明显变浅，只有后背部出汗后有瘙痒感故与地肤子30g以增加清热利湿、止痒之功效。四诊患者皮肤瘙痒感已不明显，皮疹颜色变浅，范围越来越小，予原方去紫草加红花10g以增强活血祛瘀之力，巩固疗效。
病案3.
罗某某女36岁2016年6月27日因面部发红发热伴痒、肿胀感两天就诊。
患者两天前因天气闷热，进入空调房后出现面部发红发热伴痒、肿胀感，洗完澡后痒明显。患者未予重视，今日面部皮肤发红发痒明显，伴有眼睑浮肿，遂到门诊就诊，现症见面部皮肤发红、发痒，两侧脸颊部及双眼睑浮肿，夜眠欠佳，食纳可，二便可，舌体偏胖，舌质淡。脉滑数。
西医诊断：过敏性皮炎
中医诊断：隐疹
辨证分型：风邪阻络，肺卫失调
治则：宣肺透邪，通络止痒
方药：麻黄连翘赤小豆汤加减
白芷15g 麻黄10g 蝉蜕15g 连翘30g
栀子30g 苦杏仁10g 地肤子25g 全蝎3 g
当归12g 生姜3片
医嘱：1）共3付，水煎服，一日一剂一天三次每次300ml.
2）并嘱患者切记勿挠抓患处以防破溃。
3)忌辛辣饮食。
2016年6月29日复诊
患者自诉两脸颊皮肤发红发痒减轻，脸颊、眼睑浮肿明显消退，但自感背强酸痛。食纳可，夜眠可，二便可，舌体偏胖，舌质淡。予原方减当归加桂枝15g，葛根60g赤芍15g，共3付医嘱同前。
2016年7月4日复诊
患者背强酸痛明显减轻，两脸颊皮肤颜色正常，脸颊发痒偶尔只在洗澡后发作，脸颊、眼睑浮肿已不明显，食纳可，夜眠可，二便可，舌体偏胖，舌质淡。予原方去葛根、赤芍、桂枝加牡丹皮20g赤小豆30g共3付，已巩固疗效。
按：过敏性皮炎类似于中医的隐疹，中医认为因禀赋不足，肺卫不固，感受风寒、湿、热等外来邪气，客于肌表而发病。该患者为青年女性，因不慎感受风热寒湿等邪气，使机体肺卫功能失调，肺不能宣发肃降，水液代谢失调，湿热之邪壅滞于面部经络皮肤而发病。《金匮要略》中有“邪气中经，则自痒而瘾疹”。湿热毒邪侵扰肌肤故患者面部皮肤发红、发痒，夜眠欠佳；湿热蕴积于肺，宣降失职，水湿泛滥于面部肌肤，故出现两侧脸颊部及双眼睑浮肿，舌体偏胖，舌质淡，脉滑数，皆为湿热之邪壅于肺卫。治疗当以宣肺透邪，清热化湿，通络止痒为主，故选用表里双解方--麻黄连翘赤小豆汤。方中麻黄、苦杏仁宣肺气散表邪，连翘清热解毒利湿，白芷、蝉蜕散风热、止痒，地肤子清热利湿止痒、全蝎息风通络，生姜大枣调和营卫，甘草调和诸药，使湿热之邪上从汗而解，下从小便而出。二诊患者两脸颊皮肤发红发痒减轻，脸颊、眼睑浮肿明显消退，说明运用此方辨证正确，选方得当。又因患者背强酸痛，此为寒湿之邪气阻滞于背部经络肌肤所致，故予原方减当归加桂枝15g、葛根60g温通经脉，发汗解肌，赤芍15g凉血活血透疹。三诊患者背强酸痛明显减轻，两脸颊皮肤颜色正常，脸颊发痒偶尔只在洗澡后发作，脸颊、眼睑浮肿已不明显，遂予原方去葛根、赤芍、桂枝加牡丹皮20g赤小豆30g以增强清热凉血、利水渗湿之力巩固疗效。
病案4.
刘某某男20岁2016年7月4日因反复脸颊瘙痒感伴红色疱疹两年就诊。
两年前患者因工作原因来成都居住，不明原因出现两侧脸颊发痒，被太阳照射后自感脸部皮肤发热、颜色发红且瘙痒感明显，偶可见少许红色疱疹，两年间患者四处求治中医，但是效果不佳。近一月来患者自感两侧脸颊瘙痒感加重，被太阳照射后瘙痒感明显，后经朋友介绍前来就诊。现两侧脸颊瘙痒感，两侧脸颊及前额部有红色疱疹，未见皮损及化脓点，食纳可，夜眠差，卧床后2-3小时都难以入睡，大便稀溏，一日一次，舌体略胖，舌边有齿印，舌质淡，苔薄白，脉滑。
西医诊断：日光性皮炎
中医诊断：日晒疮
辨证分型：湿热内蕴，风邪阻滞阳明
治则：宣散表邪，化湿通络止痒
方药：麻黄连翘赤小豆汤加减
麻黄10g 连翘30g 栀子30g 桑白皮15g
赤小豆50g 白芷15g 蝉蜕15g 黄芩15g
炙甘草12g 苦杏仁10g 大枣30g 生姜3片
医嘱：1）共3付，水煎服，一日一剂一天三次每次300ml.
2）并嘱患者切记勿挠抓患处以防破溃。
3)忌辛辣饮食。
2016年7月7日复诊
患者自述面部皮肤颜色变浅，两侧脸颊瘙痒感明显减轻，面部及前额部疱疹颜色变浅，疱疹范围缩小，被太阳照射后自感脸部皮肤偶发热、颜色未见发红，入睡困难改善，大便仍不成形，舌体略胖，舌边有齿印，舌质淡，苔薄白，脉滑。原方加紫草20g凉血活血，透疹解毒止痒，桑叶20g疏散风热，医嘱同前。
日光性皮炎中医名为日晒疮，中医认为由于日光曝晒，皮肤腠理不密，暑热邪毒内侵，疏泄不畅，郁于肌肤而发，以出现红斑、丘疹、水泡、脱皮，灼痛、瘙痒为主要表现的皮肤疾病，见于夏季，日晒加重，避免日晒后症状明显减轻。患者为青年男性，素体阳明热盛，湿热内蕴，复感暑热邪毒，腠理不密，内热不得透达，血热蕴蒸于面部所致。该患者在日光暴晒之下，阳热毒邪侵入体表，蕴郁肌肤，故见两侧脸颊发红、发热、发痒；毒热夹暑湿或与内湿相搏结，浸淫肌肤故见少许红色疱疹；头为诸阳之会，头面部为阳明经循行部位，阳明热盛，邪热上扰心神，故可见卧床后2-3小时都难以入睡；湿热内蕴于脾可见大便稀溏。如《外科启玄》谓：“日晒疮……三伏炎天，勤苦之人，劳于任务，不惜身命，受酷日晒曝，先疼后破，而成疮者，非血气所生也。治疗以清热利湿，透疹解毒为主。方中麻黄发汗解表，苦杏仁宣肺，连翘清热解毒，消肿散结，赤小豆、桑白皮利水消肿，白芷、蝉蜕疏散风热，黄芩、栀子清上焦热，生姜、大枣、炙甘草调和诸药。二诊面部皮肤颜色变浅，两侧脸颊瘙痒感明显减轻，面部及前额部疱疹颜色变浅，疱疹范围缩小，被太阳照射后自感脸部皮肤偶发热、颜色未见发红，入睡困难改善，辩证准确，效不改方，原方再加入紫草以凉血活血，透疹解毒止痒，桑叶增加疏散风热之功，以巩固疗效。
参考文献
【1】 王再谟﹒临床实用方剂手册.成都：四川科学技术出版社，2007，304
作者简介：陈红霞（1984-），女，四川省第二中医医院老年病科医师, 全国名老中医陈学忠传承工作室学员,361597522@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，国家名中医陈学忠传承工作室指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。