王xx，男，71岁，病历号36060
主诉：右侧肢体功能障碍48天
现病史：48天前（2015年8月16日）无明显诱因出现右侧肢体活动障碍，并伴有头晕、头痛、呕吐，大小便失禁。在重庆市第二人民医院诊断为：左侧基底区脑出血，行左额颞开颅脑内血肿清除+去骨减压术，术后予止血、营养神经、控制血压等处理后转入彭山区人民医院继续治疗，转入时并发有肺部感染、尿路感染。予抗感染治疗后，咳嗽、发热等症状好转。患者为康复肢体功能，来我院就诊，门诊以“脑出血术后”收入我科。
辅助检查示：
血常规：WBC:9.46*10^9/L，N:76.30%，L:17.20%，Hb:117.00g/L，PLT:121.00*10^9/L；
尿常规：隐血（-），白细胞（3+），蛋白质（-），葡萄糖（-）。
肝肾功、电解质回报正常。
胸片示：慢性支气管炎伴肺气肿；
心电图示：窦性心律，ST-T异常，T波倒置。
头颅CT（2015.08.16，双桥经济开发区人民医院，片号8725，未见报告单）读片示：左侧基底节区脑出血。
入院诊断：中医：中风，中经络(气虚血瘀)
西医：1.脑出血术后（恢复期）
2.高血压病3级 极高危
3.肺部感染
4.尿路感染
5.左颞顶部颅骨缺失
病情变化及治疗过程
入院后当夜感头痛，次日体温升高37.5°C，复查头颅CT示:未见新出血灶，原出血灶密度减低，双侧侧脑室顶部旁多发性腔隙性脑梗塞，脑萎缩。考虑肺部感染及尿路感染引起发热，予帕珠沙星0.3g，bid抗感染；沐舒坦30mg，bid化痰；2日后体温正常。
入院后第10日体温再次升高，维持37.5-38.5°C之间，面色潮红，舌质红，苔白，脉弦数。
查体：神清，查体不合作，双肺呼吸音粗。
先后查血常规、C反应蛋白、二便常规、肝肾功均未见异常。
发热第6日，陈学忠主任中医师到我院查房，邀诊，症见：T：38.4°C，神差、失语、裹厚被、皮肤湿润，舌质淡苔白，脉细数。家属诉略有躁烦。
诊断：太少合病
治疗：柴胡桂枝汤
柴胡15g 桂枝15g 赤芍15g 白芍10g
黄芩15g 法半夏30g 党参30g 炙甘草15g
大枣30g 生姜3片
水煎饭后温服，一日三次
同方先后服药三副，体温逐渐降至正常。
分析
患者脑出血术后2月，以发热为主要表现，因沟通困难，主治医师不知患者苦，治疗茫然不知方向。陈老细心观察，于细微中见病机，患者恶风裹被，皮肤潮湿，汗出；略显烦躁，提示患者感周身不适，支节烦疼。陈老分析患者中风，气血亏虚，经络瘀阻；在康复治疗中不慎外感风寒之邪。据《伤寒论》“伤寒六七日，发热，微恶寒、肢体烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”直取病机，三剂而愈。
（王洪川，指导老师：陈学忠）