1.雷霞 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室学员，四川省第二中医医院，E-mail：2776934233@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者周某某，男，49岁，因“反复右侧上肢震颤、抖动20+年”就诊于陈学忠教授处，针对原因不明性颤证，陈师精准辨证，用药准确，灵活化裁，予自拟方面风汤加味治疗后效果显著。
关键词：颤证；原因不明性颤证；少阳枢机不利；面风汤加味；陈学忠
医案：
信息：周某某，男，49岁。
主诉：反复右侧上肢震颤、抖动20+年。
现病史：患者20年前无明显诱因出现上肢震颤、抖动，以右侧为主，呈阵发性，静止时明显，活动后稍减。曾经于当地县医院完善相关辅助检查，均未见明显异常。多处求诊，诊疗效果不显，现影响精细工作生活，遂就诊于陈师处。
初诊：2026年03月04日
刻下：上肢明显震颤、抖动，以右侧为主，呈阵发性，伴有左侧面部轻微抽动不适，明显时影响日常精细操作，自诉情绪易激动，伴有右侧上肢肢端麻木，偶有腰膝酸软、耳鸣、怕冷，平素头晕、口干口苦，欲饮水，夜间入睡困难，睡后易醒，大便干结难解，约3-4日一行，夜尿频多，约2-3次/夜，色正常，食可。舌质红，苔薄黄，脉细弦。
既往史：无特殊。
中医诊断：颤证
辨证：少阳枢机不利，肝肾阴虚，虚风内动
治法：和解少阳，滋补肝肾，平肝熄风
方药：面风汤加味
北柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏30g
炙甘草15g 党参30g 牡蛎（生）30g先煎 首乌藤30g
赭石30g先煎酒黄芩15g 大枣30g 炒僵蚕10g
天麻15g 木瓜15g 山萸肉20g
7剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
二诊：2026年03月16日
患者自诉服药后右上肢震颤、抖动的频率及幅度较前均有所减轻，左侧面部抽动基本消失，情绪较前平稳，口干口苦、头晕症状缓解，夜间入睡较前容易，大便已转为1-2日一行。惟腰膝酸软、怕冷及夜尿多改善不明显，同时乏力明显。舌质淡红，苔薄黄白，脉细弦。药已中的，前方稍作调整，继守和解少阳、滋补肝肾、平肝熄风之大法，佐以黄芪益气扶正，以期气血双补，固本培元。
方药：
北柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 法半夏30g
炙甘草15g 党参30g 牡蛎（生）30g先煎 首乌藤30g
赭石30g先煎 酒黄芩15g 大枣30g 炒僵蚕10g
天麻15g 木瓜15g 山萸肉20g 黄芪30g
7剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
按：
一、病机分析
患者年近五旬，其病程长达二十余载，反复右侧上肢震颤、抖动，此属中医“颤证”范畴。《素问·至真要大论》病机十九条有云：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出肢体摇动、头目眩晕等“风”动之症，其病位多归于肝。肝主筋，为风木之脏，体阴而用阳；肾主骨生髓，为先天之本。患者以右侧肢体震颤为主，静止时明显，此乃“肝风内动”之典型征象。其病程日久，耗伤精血，致使肝肾之阴日益亏虚。阴不制阳，则肝阳上亢，化而为风，虚风内动，窜扰经络，故见肢体、颜面不自主抽动。
细察诸症：腰膝酸软、耳鸣、夜尿频多，此乃肾精亏虚，下元不固之固证；头晕、口干口苦、情绪易激动、脉弦，则为肝阳上扰，胆火内郁之象；其中怕冷一症，非单纯阳虚，乃阴损及阳，致阴阳两虚，阳气失于温煦功能所致；口干欲饮、大便干结，为肝肾阴虚，阴虚内热，津液亏耗之征；夜间入睡困难乃虚火扰心，神不守舍。舌质红，苔薄黄，脉细弦，正合“阴虚内热，肝风内动”之舌脉。故本案核心在于少阳枢机不利，营卫失调，导致气机不畅，阴阳失和，进一步加重肝肾阴虚，最终引发虚风内动的病机传变。
为何强调“枢机不利”？患者情绪易激动，是肝气郁而化火之象；口干口苦、脉弦，是少阳胆火内郁之征；病程缠绵20年，四处求医无效，亦提示气机郁结、枢机不利，导致气血津液运行不畅，虚实夹杂，寒热错杂。若仅从“虚风内动”论治，滋腻之品反易壅滞气机；若仅从“清肝熄风”入手，苦寒之品又易伤阳。故治疗的关键在于：既要滋阴潜阳以熄风，又要疏利枢机以调气，使气机升降复常，阴阳水火既济，风阳方能潜藏，不易妄动。
二、方药解析
（一）调和枢机，调理阴阳
方中以北柴胡、酒黄芩、法半夏、党参、炙甘草、大枣构成小柴胡汤之主架，旨在疏解少阳。少阳为气机升降出入之枢纽，枢机利则一身之气机得畅，则“气行风自灭”。如此，则枢机得利，气机升降复常，郁热得清，为诸药发挥作用奠定基础。桂枝、白芍相配，取桂枝汤调和营卫、调理阴阳之意，桂枝通阳，白芍敛阴柔肝，二者一散一收，即可调和全身气血阴阳，又可平肝柔筋，平息因气血不和而生之内风。
（二）滋补肝肾，平肝熄风
此为本方直接针对核心病机之要。山萸肉味酸性温，滋补肝肾，收敛固涩，既能填精以熄风，又可固摄下元以改善夜尿频多；同时合方中白芍养血敛阴，柔肝缓急，共奏滋养肝肾、涵敛肝阳之功。天麻味甘性平，为“治风之神药”，善平肝熄风，通络止痉；炒僵蚕味咸辛性平，善搜风通络，尤善止面部抽动，与天麻相伍，可增强熄风止颤之力。诸药合用，直指“肝肾阴虚，虚风内动”之根本。
（三）重镇潜阳，安神定志
肝阳上亢，虚风上旋，非重镇之品不能潜降。牡蛎味咸性寒，赭石味苦性寒，二者质重，先煎取其厚重沉降之性，共奏平肝潜阳、镇惊安神之效。尤其赭石，善镇逆气、降肝阳，对于因肝风肝阳上扰所致之头晕、颤动有特效。首乌藤（夜交藤）养血安神，祛风通络，既可助眠，又能通络以利肢体功能恢复。
（四）舒筋活络，佐使兼治
木瓜味酸性温，入肝、脾经，尤善舒筋活络，与白芍相合，针对肢体震颤抖动、麻木不适之标症，增强柔筋止颤之效。
（五）二诊调方，益气扶正
患者二诊时震颤、情绪、睡眠、大便均有改善，此乃少阳枢机得调、肝风得潜、阴液得复之佳象。然腰膝酸软、怕冷、夜尿多及乏力改善不显，进一步提示在阴虚基础上，气虚（阳气推动、固摄之力不足）的一面显现。故前方效不更方，巧妙加入黄芪30g。黄芪味甘性温，其大补脾肺之气，益气固表，且“气能生血”、“气能行津”，通过补气可以助阴血化生，推动津液运行，间接助滋阴药之力，并改善乏力、怕冷等诸症。此乃“阳中求阴”、“气血双调”思想之灵活运用，使全方在滋阴熄风基础上，兼能益气扶正，固表御邪，攻补之力更为周全。
三、总结
陈师对于本医案的诊治，可谓深谙经典、独具匠心。面对病程漫长、现代检查“未见异常”的疑难颤证，陈师未拘泥于“风”象，亦未盲目镇潜，而是通过四诊合参，精准抓住“少阳枢机不利，肝肾阴虚，虚风内动”这一核心病机，疏利枢机，使升降复常，实为治颤之先要。
其治疗构思精巧，用药精炼得当，将“和、调、补、镇、通”诸法熔于一炉：以小柴胡汤和解少阳枢机，奠定气机调和之基础；以桂枝汤调和营卫，调理阴阳；更以山萸肉、天麻、僵蚕等滋水涵木、平肝熄风，直捣病本；佐以牡蛎、赭石重镇潜阳，止动摇之标。充分体现了仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治精髓。
尤见陈师其功力处，在于二诊时加入黄芪，体现了其动态辨证的智慧，巧妙运用“阳中求阴”之法，使治疗从滋阴熄风顺势转为气阴双补、标本兼顾，方随证转，丝丝入扣。