1、作者简介：石献，女，四川成都德仁堂中医师承班，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都 610000 E-mail:244143728@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，全国名老中医，教授，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者李某，女，62岁。因“反复便秘5年，加重1年”就诊。陈学忠教授运用升降温里法治之疗效极佳！
关键词：便秘 升降温里法 陈学忠
医案：李某, 女，62岁。于2025年12月23日就诊。
主诉：患者因“反复便秘5年，加重1年”就诊。
病史：患者近5年来反复出现排便困难，大便干结，数日一行，无明显便意。近1年来症状加重，常依赖“三黄片”等泻下药物方可排便，不服药则数日不行。伴有口干、口苦，胃脘部胀痛，餐后尤甚，进食鸡蛋、牛奶后易反酸，夜尿频。曾多次求治于他医，多用大黄等攻下之品，然效果不显，排便依然困难。
刻诊：舌淡嫩，苔白舌根腻，脉细弱。
中医诊断：便秘
证型：脾肾阳气亏虚证
治法：益气升阳，以补开塞
方剂：补中益气汤合四逆汤合半夏泻心汤
麸炒枳实 30g 白术 100g 升麻 12g 柴胡 15g
党参段 30g 黄芪 30g 法半夏 30g 黄连片 10g
干姜 30g 陈皮 15g 炙甘草 15g 大枣 30g
白附片 30g
5剂，每天3次，每次180ml,温服。
复诊：2025年12月30日
患者诉7日方得排便1次，仍需开塞露辅助。此乃药力尚未足够推动久虚之肠腑，非治法有误。陈老谨守病机，效不更方，加强健脾益气之力，予守方加重白术至120g，并加入当归20g养血润肠。
处方：
白术 120g 麸炒枳实 30g 当归 20g 白附片 30g
干姜 30g 升麻 12g 柴胡 15g 黄芪 30g
党参段 30g 法半夏 30g 黄连片 10g 陈皮 15g
炙甘草 15g 大枣 30g
5剂，每天3次，每次180ml,温服。
复诊：2026年1月6日
患者面色萎黄明显改善，转为明亮。自述服药至第4剂后，每日均能自行排便，顺畅成形，不干不稀。伴随之胃脘不适、皮疹、睡眠欠安等症亦明显见好转。此阳气来复，脾胃运化、肠道传导功能渐趋正常之佳象。前方加炮姜，调整干姜、法半夏剂量以巩固疗效。继服5剂以善后。
干姜 30g 炮姜 20g 法半夏 20g 当归 20g
白术 100g 麸炒枳实 30g 白附片 30g 升麻 12g
柴胡 15g 黄芪 30g 党参段 30g 黄连片 10g
陈皮 15g 炙甘草 15g 大枣 30g
5剂，每天3次，每次180ml,温服。
讨论：
患者60余岁，体型瘦高，面色萎黄本是长期气血不足、失于濡养的外在表现。无便意是虚性便秘的典型特征，与实热或气滞便秘的“有便意但排出困难”截然不同，提示推动力（阳气）的极度匮乏。胃脘胀痛（食后加重）、反酸，是脾虚不运、寒湿中阻的表现。口干口苦，乃虚火上浮、寒热错杂之象。而舌淡嫩，苔白根腻，脉细弱则是脾肾阳气亏虚、兼有湿浊内停的确凿舌脉证据。综合判断，其便秘的根本原因在于脾肾阳气亏虚，运化无权，传导无力。
“塞因塞用”是治疗因虚致实、真虚假实病证的方法。患者大便“塞”而不通，但其根源在于脏腑功能低下之“虚塞”，故治疗反而要用“补塞”的方法，通过补其虚而开其实。
前医屡用大黄等苦寒攻下，如同对一台熄火的汽车拼命推拉，而非点火启动发动机，不仅无效，反而更伤阳气，导致病情迁延加重。陈老明辨此点，果断摒弃一切泻下之品，确立 “益气升阳，以补开塞” 之大法，直指病本。
处方以补中益气汤合四逆汤合半夏泻心汤为骨架，升降同调，补中寓通，陈老将该治疗归纳总结为“升降温里法”：
重用白术为君，健脾益气以增动力。白术从100g加至120g，是本案取效关键。《本草求真》言其“为脾脏补气第一要药”。大剂量白术（常指60g以上）非为燥湿，而专取其“健脾通便”之功，能恢复脾之运化，鼓舞肠腑蠕动，是治疗虚秘的要药。
附子、干姜为臣，温补肾脾以助阳气。 白附片与干姜合用，构成四逆汤之意，大补脾肾之阳，犹如为脏腑功能注入根本动力。阳气足，则阴凝自散，传导有力。
方中既有黄芪、党参、白术、附子之“升补”，又有枳实之“降浊”。枳实与超大剂量白术相配，实为《金匮要略》枳术汤之变通，一消一补，以补为主，在强健脾胃的基础上疏通腑气，而非单纯攻破。患者有口干口苦、反酸等“热象”，此乃虚阳浮越或寒湿郁久所化之“标热”。故以少量黄连（10g）清其浮热、降逆止酸，与大量干姜、附子相配，辛开苦降，调和寒热，解除兼症而不伤主方温补之性。
二诊虽未即刻取效，但陈老洞察此乃“药力未及”，而非“药不对证”，故坚守原法，加重白术并加当归，既增通便之力，又养血以润肠，体现了“守法守方”的定力。
陈老在此案中，将法半夏与白附片同用于一方，此配伍看似触及传统“十八反”之戒，实则是深谙经典、精准辨证后的大胆而精妙的“反用”，是本案治疗策略的点睛之笔，充分体现了中医“有是证，用是药”的辨证精髓与“相反相成”的用药智慧。
首先，需正本清源。虽然“十八反”歌诀流传甚广，但中医经典中早已存在将附子与半夏合用的范例，这为临床活用提供了最高依据。
《金匮要略》之附子粳米汤（《腹满寒疝宿食病脉证治》）：主治“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”。其方由附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成。张仲景在此明确将附子与半夏同用，以治疗脾胃虚寒、水湿内停、气逆上冲所致的腹痛呕吐。此方正是温阳散寒（附子）与降逆化饮（半夏） 并用的典范。
此方病机（虚寒腹痛、气逆呕吐）与本例患者（虚寒便秘、胃胀反酸）虽症状不同，但核心病机高度一致：皆为脾肾阳虚为本，兼夹寒湿（或痰饮）壅滞、胃气不降为标。陈教授之用，实得仲景心法。
此医案启示我们，面对“便秘”这一症状，必须透过现象看本质。本案成功的关键在于摒弃了“见秘即泻”的惯性思维，通过四诊合参，精准识别出“脾肾阳亏”这一根本病机。在明确“真虚假实”的诊断后，大胆采用以温补为主的反治法，通过补益虚损的脏腑功能来达到通便的目的，这是高阶的中医临床思维。
陈老此案，堪称运用经典理论指导复杂临床实践的生动教材。