1.马燕 2.梅思敏
1.成都市新都区中医医院，E-mail：20932468@qq.com
2.成都市新都区中医医院，E-mail：865875686983@qq.com
摘要：一老年女性患者既往多次胆囊、胆道手术史，反复发作胆管炎，此次入院查直接胆红素＞41ULN，CT上腹平扫示肝内胆管及肝总管多发结石伴扩张，经皮经肝胆管穿刺、胆道镜取石术为直接有效措施，但患者及家属拒绝手术治疗。在西医治疗的基础上，结合中医药辨证论治，临床取得显著疗效，退黄迅速，缩短病程。
关键词：大柴胡汤合四逆汤、肝内胆管结石伴胆管炎、梗阻性黄疸
案例：
刘某某，女，74岁，2025年4月6日首诊。
主诉：纳差、乏力、发热10天，伴腹痛、身目发黄2天。
现病史：患者于10天前开始出现纳差，乏力，伴轻微寒战、发热（具体体温未记录），自行口服“头孢”治疗，自诉未再寒战；2天前患者出现右上腹疼痛，伴皮肤、巩膜黄染，解深茶色小便，淡黄色大便，伴恶心欲吐、畏寒。
既往史：1981年于重庆医科大学附属医院因“胆囊结石”行“胆囊切除术”；2015年于西部军区总医院因“肝内胆管结石”行“肝脏部分切除术、胆肠吻合术”；2017年行“胆道镜取石术”；2023年8月因腹痛于我院外科住院诊断“1、脓毒性休克,2、肝内胆管结石伴胆管炎,3、肝功能不全,4、低钾血症,5、电解质紊乱,6、高血压2级”（详见病历号：0000420097）。此后反复出现腹痛、寒战，及时服用抗生素可缓解。高血压病2级病史，规律服药，血压控制可。
刻诊：腹痛，乏力，发热，恶心，纳差，大便色黄，小便为深茶色。精神萎靡，表情痛苦，全身皮肤、巩膜黄染，黄色晦暗。体型偏胖。舌体胖大，舌质暗淡舌尖红，苔白腻偏黄。切诊：皮温高，腹饱满，可见陈旧性手术瘢痕，腹部柔软，右上腹压痛明显，无明显反跳痛，腹部无包块。脉数。
辅助检查：4月6日肝功:总胆红素 320.30umol/L,直接胆红素 164.90umol/L,间接胆红素 155.40umol/L,总胆汁酸 28.1umol/L,碱性磷酸酶 304U/L,谷氨酰转肽酶 514U/L,谷丙转氨酶 76U/L,谷草转氨酶 86U/L。血常规:白细胞 10.9×10^9/L,中性粒细胞计数 9.65×10^9/L,中性粒细胞百分比 88.6%,血红蛋白 114g/L,血小板 93×10^9/L，C反应蛋白 86.76mg/L。降钙素原 0.75ng/mL。凝血:凝血酶原时间 13.8S,纤维蛋白原 4.45g/L。D-二聚体测定 0.520ug/mL.DDU。肝纤维四项检测:透明质酸(HA) 336.79ng/ml,层粘连蛋白(LN) 186.95ng/ml,Ⅳ型胶原(IV-C) 121.51ng/ml。肝胆胰脾肾超声：左肝外叶萎缩。右肝内胆管扩张伴其内多发强回声（肝内胆管结石？）。胆囊缺如。脾脏增大。CT上腹平扫 1、肝脏形态异常，肝左叶部分缺损，胆囊缺失，多系术后改变。肝左叶残区密度减低，性质？2、肝右叶包膜下小条片稍低密度影，考虑：占位？积液？其它？3、肝内胆管及肝总管多发结石伴扩张。4、中上腹网膜间隙多发淋巴结显示，部分肿大，转移？其它？请结合临床病史，建议全腹增强CT进一步检查。心肌三项、BNP、血脂AFP、CEA、CA199、CA724正常。心电图：窦性心动过速，T波改变。
西医诊断：1.梗阻性黄疸 2.肝内胆管结石伴胆管炎 3.胆汁淤积性肝炎 4.肝硬化？ 5.脾大 6.轻度贫血 7.血小板减少 8.高血压2级
中医诊断：黄疸
辨证：胆热脾寒
治法：泻热利胆，温中健脾
方药：大柴胡汤合四逆汤加减
北柴胡15g 酒黄芩10g 白芍15g 姜半夏20g
麸炒枳实30g 大黄6g后下 大枣30g 炙甘草10g
附片30g先煎 干姜20g 赤芍20g 炒鸡内金30g
海金沙30g包煎 党参段30g 砂仁10g后下 山萸肉20g
炒川楝子10g 山药30g
煎服法：共3剂，水煎服，每日1剂，每日3次，一次用量150ml。
西医治疗：入院后予以头孢哌酮钠舒巴坦钠联合甲硝唑抗感染，异甘草酸镁保肝降酶，舒肝宁清热利胆退黄，熊去氧胆酸胶囊促进胆汁排泄，艾司奥美拉唑钠护胃，对乙酰氨基酚片退热及补液等治疗。肝胆外科会诊后建议行经皮经肝胆管穿刺、胆道镜取石术。患者及家属强烈拒绝手术治疗，坚持要求药物治疗。
2025年4月10日二诊
诊见：患者精神状态较前改善，未再发热，腹痛减轻，皮肤巩膜黄染明显消退，面色仍晦暗，纳差，乏力，时有恶心欲吐，小便深黄色，大便1-2次/日。舌体胖大，舌质暗淡，苔白腻。脉滑。2025-04-09 肝功:总胆红素 36.40umol/L,直接胆红素 15.20umol/L,间接胆红素 21.20umol/L,总胆汁酸 22.9umol/L,碱性磷酸酶 271U/L,谷氨酰转肽酶 431U/L,谷丙转氨酶 42U/L。血常规:红细胞 3.07*10^12/L,血红蛋白 96g/L,红细胞压积 30.10%,血小板 86*10^9/L,C反应蛋白 37.74mg/L。
用药：北柴胡15g，酒黄芩10g，姜半夏20g，麸炒枳实30g，大黄(后下)3g，大枣30g，炙甘草10g，干姜15g，赤芍20g，炒鸡内金30g，海金沙（包煎）10g，党参段30g，茯苓30g，桂枝20g，猪苓20g，盐泽泻20g，麸炒白术30g，燀桃仁10g，牡丹皮10g，附片（先煎）20g，共剂，水煎服，每日1剂，每日3次，一次用量150ml。患者症状进一步好转，于4月13日带药5剂出院。
2025年04月20日三诊（门诊）：患者无腹痛、黄疸，饮食增加，仍感乏力。面色无晦暗，舌体适中，舌质淡偏暗，苔白厚腻。脉滑。
用药：北柴胡15g，酒黄芩10g，姜半夏20g，麸炒枳实30g，大枣30g，炙甘草10g，干姜15g，赤芍15g，炒鸡内金30g，海金沙（包煎）30g，党参段30g，茯苓30g，桂枝20g，薏苡仁30g，盐泽泻20g，麸炒白术30g，燀桃仁10g，附片（先煎）30g，麸炒陈皮15g，麸炒苍术15g，共6剂，水煎服，每日1剂，每日3次，一次用量150ml。
服药后患者症状基本缓解，半年未再就诊。
按语：梗阻性黄疸是胆道内或胆道邻近部位的良、恶性病变阻碍胆汁排泄，胆红素及胆汁酸盐逆流入血而引起的黄疸。因造成梗阻性黄疸的病因不一，预后差异较大，一般良性梗阻性黄疸预后好；恶性梗阻性黄疸预后相对较差，可能反复发作，出现无法逆转的肝损伤，甚至肝衰竭。肝内胆管结石持续存在或移动也可导致胆管机械性梗阻，引发胆汁排泄障碍、胆道压力增高，进而诱发梗阻性黄疸。此过程常伴随继发性胆管炎、肝实质损伤及纤维化。
伤寒论将黄疸归类于“阳明病”的范畴，提出了阳黄与阴黄的辨证纲目。第236条：“阳明病，……但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”为湿热发黄的总纲。第259条：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”提出了寒湿发黄的概念，以及温化寒湿的治法，后世程钟龄在《医学心悟》中完善了阴黄的治疗处方茵陈术附汤。根据《伤寒论》第236条及259条，后世黄疸分阳黄、阴黄而治，阳黄病机为湿热熏蒸，黄疸色泽鲜明如橘色，多有高热、口渴、便秘等热象，舌红苔黄腻，脉弦数，多见于急性炎症期，经典方剂茵陈蒿汤。阴黄病机为寒湿阻滞，脾阳不振，黄疸色泽晦暗如烟熏，有畏寒、肢冷、便溏等寒象，舌淡苔白腻，脉沉迟，多见于慢性迁延期、脏器衰竭。阴黄代表方茵陈术附汤。
该患者虽起病急，病程短，但皮肤色黄而晦暗，精神萎靡，结合舌脉，考虑属“阴阳黄”，病性属正虚邪实，寒热错杂，病位在脾、肝、胆。治疗以泻热利胆，温中健脾，选方大柴胡汤合四逆汤加减治疗。大柴胡汤和解少阳，通腑泻热，辅以四逆汤温中散寒。加鸡内金、海金沙清热化石，赤芍清肝活血，与大黄配合利胆退黄，川楝子疏肝行气，砂仁温脾化湿，山药、山萸肉补益肝脾。寒温攻补兼用，通腑泄热而不伤脾阳，取得了3天迅速退黄的显著疗效。二诊患者热退痛减，黄疸减轻，纳差、乏力，黄苔转白，热邪消减，正虚血瘀之本凸显，合桂枝茯苓丸活血化瘀。在临床中很多久病、重病、怪病的病机并非阴阳、寒热、虚实等单一病机可概括。针对复杂病机，临床实践中应详细辨证，抽丝剥茧，灵活配伍，精准用药，方能发挥最佳疗效。