陈学忠教授运用茯苓四逆汤合大柴胡汤治疗胆囊炎合并心衰案例一则

1.王俊森 2.陈学忠

1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，大邑望县中医医院，E-mail：shaw1105@live.com

2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com

摘要：本文介绍一例高龄胆囊炎合并心衰患者的中医辨治过程。患者初以大柴胡汤通腑泻热，腑实渐解而心阳不振未除。陈学忠教授复诊时治以茯苓四逆汤温阳化饮合用大柴胡汤清泄胆腑，攻补兼施。患者服用后精神状态明显改善。此案体现了在复杂病机中把握“腑实”与“脏虚”的标本关系，彰显了中医整体观与辨证论治的临床价值。

关键词：茯苓四逆汤、大柴胡汤、胆囊炎合并心衰、陈学忠

病史简介：患者左某，男，85岁，因“腹痛、腹10余天”入院。入院症见：上腹部胀满、疼痛，时难忍受，无发热畏寒、恶心呕吐、呕血、腹污、黑便、粘液脓血便等症，患者病来饮食睡眠差，小便量减少，大便6日未解。既往有“胆囊结石、心房纤颤、慢性心力衰竭、2型糖尿病、肺气肿”等病史，有阴茎癌手术史。查体：睑结膜发黄，口唇稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿鸣音。心率124次分，心律不齐。脉搏短促，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，右上腹部局部皮肤瘀斑，全腹软，肝区叩痛，剑突下压痛，墨菲征阳性，余腹无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，双下肢水肿明显。辅助检查：心电图：快速心房颤动，完全性右束支传导阻带。急诊CT：胆囊炎，囊内密度不均，胆囊窝积液，并周围腹膜炎改变。肝脾周少量积液。肺气肿征，两肺散在感染及慢性感染性病变，并部分纤維化灶，较前两肺内感染增多，并胸膜下部分间质性病变。心脏各房室偏大，冠状动脉及胸主动脉壁少许钙化。腹腔彩超：肝囊肿。胆囊壁增厚：胆囊結石：胆泥猕积。脾脏钙化灶。脾脏周国积液。左下腹腔积液。心脏彩超：左房、右心增大，三尖辦中度反流伴轻度肺动脉高压，肺动脉辦轻度反流，心包腔少量积液，左室收缩功能正常，心律失常。生化：总胆红素83.2umol/L(5.1-20.5)、直接胆红素44.5umol/L(≤6.8)、问接胆红素38.7umol/L(0-18)、血清天门冬氨酸氨基转克移酶110U/L(8-40)；血钾2.54mmol/L；BNP：488pg/ml。

考虑诊断：1.急性胆囊炎；2.慢性心功能不全失代偿期 心功能IV级；3.心律失常 快速心房颤动 完全性右束支传导阻滞 4.2型糖尿病 5.低钾血症。

治疗上予以艾司奥美拉唑抑酸护胃，头孢哌酮舒巴坦钠联合奥硝唑抗感染，间苯三酚解痉止痛，新活素抗心衰治疗，呋塞米利尿，西地兰、地高辛、氯化钾等对症治疗。

10月24日笔者初次谴方以“腹痛、腹胀、大便不通、纳差、睑结膜发黄，舌质淡红稍暗，苔白，脉促而弦”为辨证参考要点。

中医诊断：黄疸

辨证：胆腑郁热证

治法：利胆通腑

方药：大柴胡汤加味

煎服法：3剂，煎药机煎药，1日1剂，分3次餐后温服。

10月28日续方

诊见：腹痛、腹胀较前改善，食欲较前改善，进食量较前增加，活动时心累、乏力不适，解稀水样便（从患者表达中笔者主管感觉大便排解通畅度欠理想）。

处理：减枳实至15g，威灵仙增至40g，去大黄、法半夏，继续予以3剂。

10月31日陈师出诊

诊见：神清，精神欠佳，腹痛较入院时改善，稍有腹胀不适，黄疸较前消退，稍有口干，仍觉活动时心累、疲乏明显，不欲起床活动，小便通畅，大便通畅（量多不成形），舌质淡红稍暗，苔白黄，脉促。

处方：茯苓四逆汤合大柴胡汤加减

煎服法：3剂，煎药机煎药，1日1剂，分3次餐后温服。

11月04日查看病人，精神状态较前改善，诉腹痛、腹胀基本好转，活动时心累症状较前减轻。

按语：

初诊笔者因考虑患者多日大便未解，中医上便先从“腑实”的思路治之，选方大柴胡汤加减，加鸡内金取用其消石化瘀之用，正如张锡纯在《中药亲试记》中载“鸡内金，鸡之脾胃也...味酸而性微温，中有瓷、石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知”，又言“若有瘀积、气化不能升降，是易致胀满”可应患者“腹胀、胆结石”之症。重用威灵仙取其辛散而通、性急善走之性，能促使奥狄氏括约肌松弛，又有兴奋肠道平滑肌的作用，谷铭三老先生多取威灵仙辟以新用，如“肠粘连，肠狭窄胆囊、胆管结石”等病的治疗（取自《谷铭三治疗疑难病验案选》），今笔者效仿使用以增强大柴胡汤利胆通腑之用。《药性赋》云“茵陈主黄疸而利水”治疗黄疸同时兼顾患者“水肿”之症。用沉香以行气降逆，加人参以扶正固本。初次遣方时患者已安排上抗心衰、利尿、抗炎等现代医学治疗手段，本其中西分治的考虑，抓其一点“重拳出击”。二诊患者大便已通，腹痛、腹胀缓解，但心累乏力症状改善不佳、复查相关指标均较前有所改善，百思不得其解，正巧碰上陈师教学查房，遂请陈师诊治，开具茯苓四逆汤合大柴胡汤加减，患者服用后，精神状态明显改善。回想自己的辨证思路似乎证症分离，过于看重腑证而忽略脏证，本末倒置，此案患者本次发病虽以“胆囊结石伴胆囊炎”为主要矛盾、为标实腑证，但患者心衰、房颤却为本虚脏证。本其急则治其标，却忽略缓则治其本，或者标本兼治。故攻邪同时要重视固本求元，中医诊疗不能全权参考现代医学检查指标，仍需四诊合参、辨证施治。

从本案中笔者体会到读经典以曾己身之用，多跟名师才能豁达辨证视野。