1.作者简介：吴建梅，女，全国名老中医陈学忠传承工作室学员，四川成都611130，E-mail:280023892@qq.com
2.陈学忠 ：全国名中医陈学忠传承工作室指导老师、四川成都 610000，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：本文介绍陈学忠教授运用麻辛止嗽散合升降散加减治疗一位3岁1月女童“顽固性咳嗽病”。患儿祖父因自身慢性支气管炎就诊于陈老时，无意间提及孙女病情，盛赞“西药中药都试了没用，没想到您开的药这么见效”，遂补充病史并整理为案。患者以咳嗽咳痰为主症，陈老辨证为痰湿阻肺、气机郁滞证，予患儿口服麻辛止嗽散合升降散加减治疗，服药3剂后咳嗽咳痰痊愈，体现了中医辨证论治在顽固性病证中的整体诊疗思路。
关键词：顽固性咳嗽；麻辛止嗽散；升降散；陈学忠
案例：
患儿，杨某某，3岁1月，2025年07月17日首诊。
主诉：反复咳嗽咳痰1月，加重1周。
现病史：1月前，患儿受凉后出现咳嗽咳痰，痰黏难咯，进食即咳吐，咳嗽严重时夜间被动坐位咳嗽，纳差，大便干结难解，经各大三甲医院求治，先后西药抗感染（含阿奇霉素）及口服中药治疗后，咳嗽未见明显缓解，1周前，患儿咳嗽咳痰明显加重，看着孩子被咳嗽折磨，家属很是苦恼，后慕名于陈老处就诊。
刻诊：患儿精神尚可，面色略萎黄，口唇淡红，咽部无充血，扁桃体无肿大；阵发性咳嗽，声重浊，喉间偶闻痰鸣，痰黏白难咯；进食时咳嗽加剧，伴呕吐，纳差，喜俯卧位，腹部平软无压痛，肝脾未触及肿大；无发热、鼻塞流涕，无喘息、呼吸困难，精神尚可，夜间睡眠欠安（因痰鸣易醒），大便干结难解，舌质淡红，舌苔白腻，脉象浮滑，指纹淡紫达风关；心肺听诊未见异常。
中医诊断：咳嗽
证型：痰湿阻肺，气机郁滞
治法：化痰止咳，宣肺理气
方药：麻辛止嗽散合升降散加减：
蜜麻黄绒4g 蜜紫苑6g 蜜百部6g 苦杏仁6g
麸炒枳壳6g 桔梗6g 炒僵蚕5g 大黄1g（后下）
细辛2g 大枣10g 蝉蜕5g 蜜枇杷叶6g（包煎）
炙甘草6g 生姜1片 甜菊叶0.5g
用法：水煎300ml，去渣取汁，分6次温服（每次50ml），每日1剂，饭后1小时服用，连服3剂。嘱家长避免患儿受凉，饮食以清淡易消化为主，忌甜食、油腻及生冷食物。
疗效反馈：
服药1剂后，患儿咳嗽频次减少，痰质变稀，可自行咯出少量白痰，进食时咳吐次数减少（仅1次轻微干呕）；服药3剂后，咳嗽基本痊愈，仅晨起偶有1-2声轻咳，无痰，纳差、咳吐症状完全消失，进食量恢复正常，夜间睡眠安稳。
按语：
本案患儿之咳嗽，起于外感风寒，然治不得法，迁延日久，转为顽固。其病机复杂，非独在肺，而关乎脾胃与气机升降。
《素问·咳论》开宗明义：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”本案乃外感风寒引动内蕴痰湿，肺脾同病之典型。小儿“脏腑娇嫩，形气未充”（《小儿药证直诀》），肺为娇脏，易受邪侵，主宣发肃降失职，津液不布，凝而为痰，故见痰黏难咯，咳声重浊。脾为生痰之源，小儿“脾常不足”（《育婴家秘》），外邪或过用寒凉药物（如抗生素及清热中药）皆易损伤脾阳，致运化失司，湿浊内生，上贮于肺，加重痰湿，且见纳差、苔白腻。《景岳全书·咳嗽》深刻指出：“外感之咳，其来在肺……内伤之咳，先伤他脏。”本案正属外感引发脾虚痰湿内停，痰湿与郁闭之气机交互为患，形成内伤之标，故前医单纯清热化痰，无异于雪上加霜，脾阳更伤，痰湿愈痼。
其最具特征性症状“进食即咳吐”，揭示了本案另一关键病机：气机严重郁滞。肺主一身之气，居于上焦；胃主受纳，居于中焦，二者气机本应顺降。今痰湿壅塞肺络，胸中大气不畅，肺气上逆；中焦脾失健运，胃气不和。进食时，胃气欲降，却受上焦肺气壅逆所阻，升降相搏，冲击膈肌，故发为剧烈咳嗽与呕吐。此即叶天士所言：“上焦不行，则下脘不通。”肺与大肠相表里，肺气不降，腑气亦难通调，结合患儿大便干结难解，提示腑气闭塞，气机郁闭之势已成，若不及时调畅，必将进一步影响全身。
综上，本案病机核心为：风寒郁肺未彻，脾虚痰湿内生，痰湿与郁滞之气机相互胶结，壅塞肺胃，导致肺失宣降、胃失和降的恶性循环。 其“顽固”之根，在于“痰湿”与“气滞”同在。
麻辛止嗽散为陈老常用经验方，其意源于《伤寒论》麻黄附子细辛汤之温经散寒，与《医学心悟》止嗽散之化痰止咳。专为外寒未除、肺中留有陈寒痰饮而设，取其温通宣散之力。蜜麻黄绒、细辛，此乃点睛之笔。蜜麻黄绒力缓而专于宣肺，避其过汗；细辛辛温走窜，善“通”（《本草纲目》），能深入阴分，温化肺中寒饮顽痰，开闭通窍。二药合用，旨在温散肺中久郁之寒，宣通闭塞之气道，为痰湿开排出之路。正如《神农本草经》言细辛“主咳逆”，其通利之性，正克痰湿之黏滞。蜜紫菀、蜜百部、苦杏仁、蜜枇杷叶：一组润降相协的化痰止咳药对。紫菀、百部温润，长于化痰；杏仁、枇杷叶苦降，擅利肺气。四药均用蜜制，增其润肺之效，兼制细辛之燥，化痰止咳，调理气机。桔梗、麸炒枳壳升清降浊，顾护脾胃，此乃调畅胸中气机的经典药对。桔梗如舟楫，载药上浮，宣开肺气；枳壳宽胸下气，导滞降逆。一升一降，如旋运枢机，直接针对“进食即咳吐”这一气机逆乱之症，恢复肺胃升降之常。
升降散源自清代杨栗山《伤寒温疫条辨》，原治温疫表里三焦郁热。方中僵蚕、蝉蜕升清透邪，大黄、姜黄降浊泄热。陈老取其“升清降浊、调畅气机”之核心功能，灵活化裁，用于斡旋一身气机之郁滞，非独治热也， 炒僵蚕、蝉蜕：取升降散之“升清”部分。僵蚕祛风化痰散结，蝉蜕轻清透达，二者能宣透郁于肺卫及气分之郁结，助肺气宣发。 酒大黄为“降浊”关键。用量极轻，后下取其气锐，目的非在攻下，而在通降肺胃之气，引上逆之痰浊郁热下行从大肠而解，妙合“肺与大肠相表里”，微量大黄，如将军轻骑，开通腑气下行之门户，使整体气机得以下行，堪称“四两拨千斤”。
大枣、生姜、炙甘草：此三药合用，取桂枝汤调和营卫、建中补脾之意。既能健脾和胃，固护中州，防麻黄、细辛之辛散伤正；又能安内以助攘外，体现儿科“扶正祛邪”之要义。甜菊叶：佐使之妙用，改善口感，确保患儿能够服下药物，是保证疗效不可忽视的一环。
全方结构严谨，层次分明：以麻、辛温通肺窍为先锋；以紫、百、杏、枇化痰降气为主力；以桔、枳、僵、蝉、黄升降气机为枢转；以枣、姜、草顾护脾胃为后援。 共奏 “温宣以散寒痰，升降以调滞气，化痰以复清道，扶中以固根本” 之效。
病案思考与启示
1. 突破惯性思维，紧扣复合病机：本案前治无效，关键在于忽视了“气机郁滞”这一关键环节。现代儿科临床，见咳止咳、见痰化痰、见“炎”清热已成流弊。此案提示，对于迁延不愈之咳，必须详审有无气机不畅（如咳吐、叹息、胸胁不适等），以及痰之性质（白腻属寒湿）。治疗上需痰气同治，甚至“调气为先，气顺则痰消”。
2. 善用合方，拓展经方应用：升降散本为温病方，陈老将其与温肺化痰方合用，治疗儿科寒湿咳嗽，体现了“异病同治”和“抓病机而非病名”的辨证精髓。临床许多疑难病，病机多属复合，熟练运用合方，针对核心病机组方，常能出奇制胜。
3. 儿科用药，贵在轻灵巧取，剂量精准：细辛不过钱（3g），本案用2g；大黄仅1g，取其气而非其味。体现了“治上焦如羽，非轻不举”和儿科“中病即止”的原则。炮制得法：麻黄用绒，紫菀、百部、枇杷叶蜜制，枳壳麸炒，均旨在缓和药性，增强针对性（如蜜制增润），减少副作用。注重口感与服法：加甜菊叶，分多次少量频服，既是人文关怀，更是保证治疗依从性的实用策略。
4. 重视“口碑”反馈，反思诊疗过程：患儿祖父的“无意提及”，实则是疗效最真实的“口碑”。这提醒我们，临床应保持开放心态，从患者及家属的反馈中汲取经验，反思前序治疗得失。同时，也警示我们，面对复杂病例，应追本溯源，回归经典理论指导下的病机分析，避免陷入“套方套药”的思维惰性。
结语：此案虽为幼童常见之咳嗽，却因失治而转为疑难。陈老诊治，不落清热止咳之俗套，从整体气化着眼，以温宣开通肺窍，以升降斡旋气机，以化痰涤除浊邪，以扶正固护本元，用药轻灵精当，故能三剂显效。充分展现了师父中医辨证论治的深邃与儿科临证处方的艺术，为治疗小儿顽固性咳嗽提供了宝贵的思路与范例。