徐多锦1，陈学忠2
(1.广元市中医医院，四川广元628000；2.四川省第二中医医院，四川成都，610014)
摘要：辨证论治是中医的精髓，陈学忠老师通过50余年的中医临床工作，在辨证论治方面，形成了独具特色的思路与方法，取得了满意的临床疗效。其在辨证上强调“病证结合”，提出经典辨证、脏腑系统辨证等辨证方法，尤其注重阴阳辨证，将其作为辨证的纲领；在论治时注重顾护人体阳气，善于运用补阳五法：温阳、潜阳、升阳、养阳、通阳，尤其善用补肾化瘀法防治老年心脑血管疾病。
关键词：陈学忠；中医临床；辨证论治；思路与方法
陈学忠，四川省中医药科学院中医研究所（四川省第二中医医院）中西医结合主任医师，四川省中医药老年病防治中心主任。第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国优秀临床人才指导老师、全国名老中医传承工作室导师、国家中医药管理局临床重点专科学术带头人、全国及省名中医、享受国务院政府特殊津贴、四川省学术和技术带头人。现将陈学忠老师中医临床辨证论治的思路与方法介绍如下。
中医是一门实践与经验科学，其根源于中国传统文化，《黄帝内经》的出现为其奠定了理论基础。东汉张仲景的《伤寒杂病论》开创了中医辨证论治的先河；隋·巢元方《诸病源候论》专论病源及病候诊断；宋·陈无择《三因极一病证方论》从病因辨证疾病，审症求因；明清时期温病学派又创立了卫气营血及三焦辨证；近代医家提出了八纲辨证，作为辨证的纲领；可见中医辨证论治是一个不断完善和发展的过程。
中医要传承和发展下去，临床疗效至关重要。尽管辨证论治的思路和方法层出不穷，但由于疾病的复杂性和不可预测性，临证时仍有许多疾病无从辨证或无证可辨；即已辨证，无方可用；或已辨证，用药弗效。现将陈学忠老师50余年临床工作中总结的辨证论治思路与方法分享如下，希望能为中医临证提供帮助。
1 辨证思路与方法
1.1 四诊合参，各有侧重 中医四诊（望、闻、问、切）所收集到的病情资料是辨证论治的前提，四诊资料的完整性与准确性直接关系到辨证论治的准确率。在中医临床工作中病人的症状体征，并不一定都能显现于望、闻、问、切四诊中的每一诊法，而常常以其中的某一种诊法表现最为明显。例如一患者诉干咳2周，并无其它兼症，切其右寸脉滑数有力，当以脉诊为主，辨证为风温犯肺证；另一患者诉夜间全身刺痛1月，以问诊为主，辨证为瘀血阻滞证；再一患者诉失眠、多梦1年，未诉其它不适，望其舌淡红胖大苔黄白厚腻，当以舌诊为主，辨证为痰热扰心证；因此我们在临证时如果望、闻、问、切每一种诊法都能收集到病情资料当然最好，如果不能，当以症状体征表现于最突出的哪一种诊法为主，其它诊法为辅，四诊合参，各有侧重。
1.2 阴阳辨证 阴阳辨证自古已有，《素问·阴阳应象大论》言“善诊者，察色按脉，先别阴阳”；《景岳全书·传忠录·阴阳篇》言“……医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。故证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳。”阴阳亦为八纲中的二纲，以二纲统六变（表里、寒热、虚实），以证而言，表热实为阳，里寒虚为阴，阴阳中复有阴阳，以表证为例，风寒袭表为阳中之阴证，风热犯表为阳中之阳证。陈老师常说“凡病辨明阴阳最难”。首先要辨明阴阳之真假，是阴盛格阳亦或阳盛格阴，是真阴假阳证，还是真阳假阴证，举例如下：一患者女，69岁，反复口腔溃疡30年，发作时口腔灼热疼痛，平素易流鼻血，手心发热，足膝发冷，查舌胖大有齿印，舌质略暗红苔薄白，脉细弱，辨证为真阳不足，虚阳上浮证，治以温肾潜阳，引火归原。其次要辨明阴阳之虚实，是阳盛阴虚还是阴虚阳亢，是阴盛阳虚还是阳虚阴盛。阳盛阴虚以泻阳为主兼以养阴，阴虚阳亢以补阴为主兼以潜阳；阴盛阳虚以散阴寒为主兼以补虚阳，阳虚阴盛以补虚阳为主兼以散阴寒。
1.3 脏腑系统辨证法 脏腑与其相关的奇恒之腑、经络、味、色、音、声、体、窍、志、变等构成一个有机的整体，在接诊病人时常常会出现与之相关的一系列脏腑症候集群。临证时我们在熟悉脏腑生理、病理的基础上，将其症候集群了然于胸，就能大体判断病在何脏何腑，再结合舌脉等辨清病性，就可以完成脏腑辨证。以肾脏为例，肾为先天之本，水火之宅，主藏精及生长发育生殖机能，位于腰部，左右各一，其在五味为咸、五色为黑、五音为羽、五声为呻、五志为恐、变动为慄、在体为骨、其华在发、开窍于耳及二阴。其经络与膀胱相互络属，互为表里，《灵枢·经脉》言“肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心，……入肺中，循喉咙，挟舌本。是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾有血，喝喝而喘，……是谓骨厥。是主肾所生病者，口热舌干，……脊股内后廉痛，痿厥，嗜卧，足下热而痛。”在临床中当出现腰膝酸软或疼痛、耳鸣耳聋、齿摇脱发、骨病、男子阳痿早泄、遗精滑精、精少不育，女子经多经少，经闭不孕，二便异常、水肿，呼多吸少、动则气喘，脊股内后廉疼痛、胫酸、下肢冷、足心热，味咸、色黑、呻吟、战慄等肾病集群症候，特别是几组症状同时出现时可辨为肾病证候。当有几个脏腑症候集群相兼出现时可辨为脏腑同病。当然脏腑系统辨证法主要适用于内伤杂病。
1.4 经典辨证法 经典条文主要指东汉张仲景《伤寒杂病论》中的条文，其流传至今，经过了历史的考验，只要辨证准确，疗效毋庸置疑。经典条文是辨证论治的典范，在条文中不仅有理、有证、有方、有药，甚至包括了煎煮及服药方法。我们在临证时要将患者的症状体征与类似的经典条文相互联系，互相对比，以经典条文指导辨证，指导处方用药。因此我们在平时要熟读熟记经典，理解经典，运用经典，达到融会贯通、学以致用。
1.5 症少从舌脉，症多辨主症病机 在中医临床中我们经常会遇到患者叙述的症状少，甚至只有一个症状，这时便“无证可辨”，举例如下：一患者易某，女，38岁，以头晕2天就诊，未诉其它不适，辨病为眩晕，然无其它症状，又不知辨为何证，细查其舌淡脉细，辨为气血亏虚证，处以八珍加首乌蔓荆子汤，所以症状少时当从舌苔、脉象辨明病性证候。另一种情况是患者叙述的症状极多，甚至有十数个症状，这时就“证无从辨”。举例如下：一患者梁某，男，35岁，诉多汗、疲倦、失眠、口苦、厌食、进食鸡蛋后右侧腹部疼痛、耳鸣、腰酸腿软、足冷、阳痿、早泄、尿黄无力，有手淫史。查舌淡红边红苔黄白腻，脉左弦右缓涩，其症状颇多，不知辨为何证，处以何方。仔细询问其以右侧腹部疼痛为最突出症状，故辨为主症；深入分析其为两组症候，口苦、厌食、进食鸡蛋后右侧腹部疼痛、尿黄，左脉弦为一组，其病机为少阳枢机不利，辨证为少阳证类；多汗、疲倦、耳鸣、腰酸腿软、足冷、阳痿、早泄、尿无力，右脉缓涩为一组，其病机为肾阳亏虚，辨证为肾阳虚证，二者相合，辨证为少阳少阴合并证，处以小柴胡汤合桂枝龙骨牡蛎汤。因此症状少，无证可辨时当从舌脉；症状多，证无从辨时当辨主症病机。
1.6 病证结合，主症辨病，兼症辨证
1.6.1 病证结合 “证”主要提示病变当前的主要矛盾，“病”要求体现疾病全过程的根本矛盾[1]。同一疾病在不同阶段有不同的证候（同病异证）；不同疾病在一定阶段可以出现相同的证（异病同证）。如一患者食后泄泻，疲倦乏力，舌淡脉缓，辨病为泄泻病，辨证为脾虚证；另一患者频繁遗精数月，神疲乏力、饮食不适则易腹泻，舌淡胖脉缓细，辨病为遗精病，辨证亦为脾虚证。二者同为脾虚证（异病同证），泄泻者治以健脾止泻，方选四君子，遗精者治以健脾涩精，方选秘元煎，此证相同，病各异，治疗时同中有异。又比如一患者咽痛、咯白痰，舌淡苔薄白腻，脉弦，诊断为急喉痹，医生以急喉痹多属热证之常规思维给予玄麦清咽颗粒，咽痛不减，咯痰反增，问题在于只辨病不辨证，或辨证不准确。因此我们在临证时要将辨病与辨证相结合，将辨证论治与专病专法专方专药相结合，建立病证论治模式[2]。
2 论治思路与方法
2.1 三因制宜 《灵枢·岁露篇》说：“人与天地相参也，与日月相应也” ，受季节、地域、个体差异的影响，在诊治疾病时要全面分析，具体对待，因时因地因人制宜，这是中医个体化诊疗的特色。因时制宜：根据时令季节不同的特点，来考虑用药的原则，即“因时制宜”。如四物汤的运用就要考虑季节因素，春节多风，以川芎为君，活血祛风；夏季多热，以赤芍代白芍为君，凉血泻火；秋季多燥，以当归为君，养血润燥；冬季多寒，以熟地为君，甘温补肾。因地制宜：根据不同地理环境特点，来考虑用药的原则，即“因地制宜”。如东方地区，天地之气始生，人们以鱼盐为食，鱼盐偏咸，咸能胜血，其人易患痈疡之病，适宜用砭石来治疗。西方地区，金玉之域，沙石之地，人们习惯以华美的食物为食，故疾病多生于内，适宜用“毒药（药物）”来治疗。因人制宜：根据病人年龄、性别、体质等不同特点，来考虑用药的原则，即“因人制宜”。男子以肾为先天，注重保精护肾；女子以肝为先天，注重养血疏肝；其所患疾病亦有不同，男子有精浊、遗精、阳痿、早泄等疾病；女子则有经带胎产类疾病。
2.2 首重阳气 《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。” “人生立命全在坎中一阳。”若阳气不足，则人体之脏腑经络、四肢百骸、精血津液之运行必然受阻，疾病由此而生。陈老师在治病时注重顾护人体阳气，善于运用补阳五法：温阳、潜阳、升阳、养阳、通阳。温阳者针对阳虚寒盛、阳虚痰阻、阳虚水停、阳虚血瘀，分别治以温阳散寒、温阳化痰、温阳利水、温阳活血，又分别处以附子汤、苓桂术甘汤、真武汤、桂枝茯苓丸。潜阳者针对真阳不足，虚阳上浮，阳不潜藏，治以温肾潜阳，引火归元，方用潜阳封髓丹。升阳者针对阳气下陷治以升阳举陷，方用补中益气汤，若兼下焦阳虚合用四逆汤。养阳者针对阳气虚弱，治以补阳益气，表阳虚用桂枝汤，心阳虚用桂枝甘草汤，脾阳虚用理中丸，胃阳虚用吴茱萸汤，肾阳虚用肾气丸、右归饮、右归丸等。通阳者针对阳气不通达（或因正气不足或因邪气内阻），给予扶正通阳或祛邪通阳以使阳气通达的方法，如血虚寒凝阳气不通手足厥寒，给予当归四逆汤养血散寒通阳。针对阳虚类疾病，陈老师尤其善于使用附子，在保证用药安全的前提下，阳虚越重，附子用量越大，当然用量要逐步增加，煎煮时间也要相应延长。附子的使用要注重配伍及禁忌，附子配干姜回阳救逆，配人参益气回阳固脱，配肉桂补命门，配龟板补阴助阳、温肾潜阳，配茯苓利水，配白术除湿，等等。
2.3 补肾化瘀 “肾虚血瘀”是陈学忠老师的重要学术思想。随着人体生、长、壮、老的过程，必然耗损精气，到中年以后逐渐出现肾虚症状，可谓之“生理性肾虚”。[3]《难经·八难》说：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”人到中年以后逐渐出现肾精亏虚，精不化气，致元气（肾间动气、原气）不足，元气不足则五脏六腑之原动力不足，十二经脉之血液亦无气推动，故停留而瘀。陈老师据此提出了“生理性肾虚血瘀”、“隐潜性肾虚血瘀证”、“老年性肾虚血瘀综合征”等一系列肾虚血瘀理论[4]。针对肾虚血瘀，陈老师提出了相应的治疗方法：补肾化瘀法，即补肾、填精、益气，活血化瘀，用以防治老年心脑血管疾病及延衰防老。其创制的“参芪冠心汤”、“健脑通脉片”、“柔脉化斑汤”等补肾化瘀类方剂，取得了满意的临床疗效。
3 结 语
陈学忠老师在长期的临床工作中积累了一系列行之有效的辨证论治的思路与方法。他特别强调要注重阴阳辨证，在内伤杂病中要善于使用脏腑系统辨证法，要“病证结合”、“中西结合”，他说“没有固定证型之病，要知常达变，证变则法变，法变则方异”。他推崇经典辨证，要求活学活用经方，多读经典，多做临床，从实践中体验经方的魅力。其“肾虚血瘀”的理论与实践不仅仅适用于心脑血管疾病，更为多种疾病后期“因虚致瘀”的观点提供了参考。
参考文献
[1] 朱文锋.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2002.
[2] 杨殿兴.改革中医教材，提高临证能力[J]. 中医教育，1989(2)：33-34,33.
[3] 沈自尹，王文健，胡国让，等.肾虚与衰老的研究[J].中医杂志，1987(10)：57-59.
[4] 陈学忠.肾虚血瘀理论的实践与探索[M]. 成都：四川科学技术出版社，2017.
[5] 罗兴民.陈学忠临床医案[M].成都：四川科学技术出版社，2017.