1.杨宗君 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，绵阳市江油市中坝街道社区医院，副主任医师，E-mail：442478171@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，主任医师，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：
患者刘某，女，58岁，反复大便困难20+年。伴腹胀，自汗，怕冷，眠差，舌暗红苔薄白，舌边瘀斑，舌形略胖大齿痕，脉沉弱。陈教授结合病史，精准辨证脾肾阳虚，气虚失运，治以升脾阳温肾阳，益气促运通便，予补中益气汤联合四逆汤加减治疗，一诊12剂后，大便困难排便无力明显改善。
关键词：
大便困难；排便无力；脾肾阳虚；补中益气汤；四逆汤；陈学忠
医案：
患者，刘某，女，58岁
主诉：反复大便困难20+年
现病史：患者30+岁开始出现大便困难，排便无力，1次/天，质干，偶尔腹胀。纤维结肠镜检查提示：未见明显异常。西医诊断：功能性便秘。先后予以润肠、通便、调节肠道菌群等药物治疗，症状反复，改善不明显。近10+年，大便困难、排便无力、便不尽感逐渐加重，曾有10+天无便意，腹胀，小便短黄，不敢饮食。47岁绝经。
4月22日，患者来院门诊就诊陈学忠教授处，诉上诉症状加重，腹胀。曾在省级中医院以健脾促运润肠中药汤剂服用，效果不明显，痛苦不堪。
初诊：2026年04月22日
刻下症：神情痛苦，诉纳可，大便困难，无干燥颗粒，平常无便意，严重者10+天排便一次，腹胀，排便无力，便不尽感明显。夜间出汗，头部较重。平素冬天怕冷，以四肢为著。无明显口干、苦、渴等症状。小便短黄，眠差，舌暗红苔薄白，舌边瘀斑，舌形略胖大齿痕，脉沉弱。
中医诊断：便秘
辨证：脾肾阳虚，气虚失运
治法：升脾阳温肾阳，益气促运通便
方药：补中益气汤联合四逆汤加减
黄芪30g 党参30g 生白术80g 升麻15g
北柴胡15g 炙甘草15g 大枣30g 白附片30g久煎（陈学忠）
陈皮15g 干姜30g 麸炒枳实30g 当归20g
煎服法：12剂，水煎服，一日一剂，每日三次
二诊：2026年05月06日
患者欣喜，慨叹10+年以来，从未感觉有正常的生活，一度绝望。能吃不排，是何等的痛苦！没想到如此顽疾，一诊取效，服药至3剂时，大便频次便有改善。12剂服完，基本能每天一次排便，排便无力、不尽感仍有。
刻下症见：纳可，大便每天一次，质软，小便短黄，眠差，舌红苔薄白，舌边瘀斑减少，舌形胖大有齿痕，脉沉滑。效不更方，继以原方续用，调整当归剂量为30g，加大润肠通便活血功效。
方药：
黄芪30g 党参30g 生白术80g 升麻15g
北柴胡15g 炙甘草15g 大枣30g 白附片30g久煎（陈学忠）
陈皮15g 干姜30g 麸炒枳实30g 当归30g
煎服法：12剂，水煎服，一日一剂，每日三次
三诊：2026年05月20日
患者诉排便频次1次/天，排便无力，便不尽感明显好转，无腹胀。因效果神奇，其妹大便稀溏多年，邀请今日一并前来调治。
刻下症见：纳可，夜间出汗好转，眠差多年，希望得到改善。考虑病员中老年女性，天癸竭，任脉枯，平素怕冷，以四肢为甚。辩证阴阳失调，虚阳上浮，继以原方加封髓丹服用。
方药
黄芪30g 党参30g 生白术80g 升麻15g
北柴胡15g 炙甘草15g 大枣30g 白附片30g久煎（陈学忠）
陈皮15g 干姜30g 麸炒枳实30g 当归30g
砂仁（另包，后下，煎煮5分钟）20g 盐黄柏20g
煎服法：12剂，水煎服，一日一剂，每日三次四诊：2026年05月21日
今日，因陪同其妹复诊，神情喜悦，自诉三诊处方调整后，服药睡眠已有改善，夜间头部出汗明显减少。
按语：
一、病机分析
“便秘”是指大便秘结不通、排便周期延长，或者艰难难出，属大便传导失常之证。
《素问.灵兰秘典论》：“大肠者，传导之官，变化出焉。”核心病机为大肠传导失司，与五脏气机、津液盛衰相关。《素问.金匮真言论》：“肾主二便。”肾虚开合失司，阳虚寒凝，命门火衰，温煦无力，肠道寒凝、传导迟缓；阴虚津亏，肠道失润，无水行舟，皆可致秘。李东垣《脾胃论》：“胃虚则脾虚，脾虚则津液不行，故大便难。”强调气虚、脾胃虚弱推动无力，为后世气虚便秘立论。
今患者中老年女性，病程长，病情反复，平素怕冷，眠差。曾多次就医服药，症状改善不明显，一度绝望。纵观患者症状，以大便困难，长时间无便意，排便无力，便不尽感明显为主。糟粕在肠，如舟行江河，无水不行；无气不动；无动力不快。人身之气，宗于肺，生于脾，根于肾。一身之气皆由脾胃运化水谷而生，脾胃为气机的枢纽。脾胃健，则清气上升、浊气下降，气机调达，大便自通；反之，清阳不升，浊阴不降，气虚推动无力，则虚秘、虚胀。“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。”水谷入胃如谷在釜中，非火不熟，此火在命门，五脏阳气皆由此而发，脾胃得命门之火乃能腐熟水谷，传化糟粕。结合病史症状，舌脉，此乃脾肾阳气亏虚之腹胀便秘，当用“塞因塞用”之法，不用攻下。以补中益气，升脾阳以补其源；四逆辈，温阳行气，温补肾阳以补其根。使清阳得升，浊阴得降，大肠气足，糟粕自出。“塞因塞用”首见于《素问·至真要大论》,“帝曰：何谓逆从？岐伯曰:逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也。帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因……。”
二、 方药解析
（一）补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，为甘温除热、补气升阳代表方。主治脾胃气虚、清阳下陷。方中以黄芪为君，大补脾胃之气，升清阳。党参、生白术、炙甘草为臣，健脾益气、促运化。佐陈皮、当归理气活血、补而不滞。升麻、柴胡为使，升清阳。
（二）四逆汤出自张仲景《伤寒论》，为回阳救逆、温阳散寒代表方。主治少阴阳虚、阴寒内盛。张仲景有论：“命门之火为脾胃之火，肾阳足则脾阳旺，寒邪散则气机通。”方中附片为君，大辛大热，峻补元阳，温散下焦沉寒。干姜为臣，温中散寒，助附子回阳，温运脾阳。炙甘草佐使，益气补中，缓和姜附燥烈之性。
（三）辨证论治，结合症状病程，加大枳实用量通府导滞，取生白术量大有健脾润肠通便之功，合用有“枳术丸”之妙意，此乃该案又一特色。大枣健脾益气，调和诸药。
三、 总结
回顾本案治疗，取效之处在于精准识别了患者的病因病机，透过表象，抓住本质。患者58岁，中老年女性，天癸竭、任脉枯；大便困难20+年，病程长，虚实夹杂；排便迟缓、无力、便不尽，动力缺失，传导无力；平素怕冷，眠差，舌红，有瘀斑，病久气滞血瘀，阴阳失调，阳虚寒凝，虚阳上浮。
综上，教授大胆运用“升阳+温阳”的辨证思路，三方联合，用量超常，取意稳、准、狠，20+年顽疾，一诊取效，立解患者数十年疾病折磨之苦。
老师临症，往往能够师其法而不泥其方，守其理而不执其药。治病贵在辨证，不拘泥于古法表象。便秘腹胀，世人多以攻下为法，本案不泥于此，察其脾肾两虚，因虚致塞，当遵塞因塞用之旨，予益气温阳、消补兼施，扶正开塞。抛弃“府实必下”之常法，转而遵“塞因塞用”，以补中益气汤健脾升阳、四逆汤温肾扶阳、枳术丸消补兼施，温补行气以开塞。充分展现了中医“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治精髓。面对临床，为我们如何选择“从治与反治”的辨证思路，提供了又一案例，体现了老师丰富的临床经验。警示我们在今后的诊疗活动中，应学会透过现象，看到本质，找出主要矛盾。以三阳三阴为纲，认识疾病由阳入阴、由实转虚的传变规律。充分认识中医辨证的核心特点，整体观、动态观、个体化。方能抓住病机，直达病所，出奇致胜。
附：一诊、二诊舌象照片
