舒朝林 1，陈学忠 2△
1．四川省成都市大邑县中医医院，四川大邑61330；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者简介：舒朝林（1995），女，全国名中医陈学忠教授传承工作室大邑师承
班学员,2232132073@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
关键词：乌梅丸；腹痛、腹泻；医案
摘要：男，79岁，2021年03月04日初诊，患者“因腹痛、腹泻6年余”就诊，中医诊断：久泄，辨证属虚实寒热错杂，以乌梅丸加味寒热同调，温补兼施取得良好疗效。
既往史：既往有”冠心病“病史10年余，长期予冠心病二级预防治疗，口服“硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸地尔硫卓片、呋塞米片”控制病情。既往有“慢性支气管炎、肺气肿病史5年余，平素痰多，近期吼喘、咳嗽不明显；既往有“慢性胃肠炎”病史数年余，既往有“前列腺增生”病史，平素感尿频尿急尿痛不适，尿线细，夜尿约3-4次/晚，未予治疗。既往有“吸烟史年”数十年余，未戒。
刻下症：面色焦虑，诉近10余年始开始出现腹痛不适，以中上腹及脐周隐痛为主，痛而腹泻，泻后疼痛减轻，大便不成形，可见悬液，约3-4次/天，伴劳力性心累、乏力、偶有胸闷不适，睡眠质量差，多梦，每晚睡眠时间约3-4小时，尿频尿急尿痛不适，夜尿约3-4次/晚；舌脉：舌体胖大，舌质淡暗红，薄白黄苔，脉弦滑。
中医诊断：久泄（虚实寒热错杂）
治法：寒热同调，温补兼施。
选方:乌梅丸加味；
乌梅炭 30g 桂枝 30g 附片（精） 30g 细辛 10g
盐黄柏 15g 生晒参 30g 白芍 15g 麸炒白术 30g
木香 12g 炙甘草 15g 干姜 30g 薤白 15g
酒黄连 10g
中药6付,每天三次,每次一袋,水煎（有）500ml,口服（中药）。
2021年03月12日患者二诊：患者诉腹痛、腹泻较前明显好转，大便次数较前减少，约1-2次/天，偶有心慌心悸、胸痛不适，感叹师父治疗效果神奇，舌体胖大，舌质淡暗红，薄白黄苔，脉弦滑；原方桂枝加至50g，炙甘草加至50g，加甘松30g；因次日出院，故离院带药6剂。
2021年03月26日电话回访患者，自诉大便每天一次，大便成型，未再感腹痛不适，偶有阵阵胸闷不适。
讨论：
久泄为病证名。见《素问病机气宜保命集·泄泻论》。指泄泻日久不愈，或兼见脱肛者。久泄者多以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主。治疗当以扶正为主，脾虚者以健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱以抑肝扶脾，虚实相兼者以补脾祛邪并施，久泄补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。
乌梅丸出自《伤寒论》338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”本方集干姜、附子、细辛、蜀椒辛温驱寒，温里温下，以黄连、黄柏清在上之热，另以人参、当归补其气血，桂枝降其冲气。妙在主用乌梅渍之苦酒，大酸大敛，一方面有助人参、当归以补虚，一方面有助黄连、黄柏以治泄，并还有以制辛、附、姜、椒的过于辛散。此是治半表半里虚寒证，为里虚寒自下迫、虚热上浮、固脱止利的方剂。
患者为老年男性，病情长，考虑其为阳气虚弱，素体虚寒，长期感腹痛不适，以中上腹隐痛及脐周隐痛为主，痛而腹泻，泻后疼痛减轻，大便次数多，不成形，考虑其为脾胃虚寒。患者舌体胖大，舌质淡暗红，薄白黄苔，考虑为患者寒郁化热，阴寒逼阳上浮之表象。综合考虑辨证属虚实寒热错杂。治疗予以寒热同调，温补兼施。选方乌梅丸加味。乌梅炒炭加强收敛涩肠止泻：黄连、盐黄柏清热，针对热象；干姜、附片、桂枝辛温散寒；患者腹痛，考虑为病久气机不畅，加用木香、薤白行气止痛；晒参补虚，炒白术健脾燥湿止泻，白芍、炙甘草缓急止痛；且合干姜、炙甘草有理中之意。患者二诊腹痛腹泻症状明显好转，心悸、胸痛不适，考虑心阳亏虚，予加大桂枝、甘草剂量为50g以助温通心阳之效，甘松以理气止痛治疗；患者患病日久，病情复杂，师父在临床辨证准确，临床用药精到，加减药物用意至深，为我辈学习之榜样。