罗炽琼1 陈学忠2
作者简介：罗炽琼，女，全国名中医陈学忠传承工作室郫县师承班，四川郫县，611730
E-mail：775472836@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：汗证为临床常见病，部分汗证因查无病因而寻中医治疗，多从益气收敛或滋阴潜敛治之而乏效。本文记录了陈学忠老师灵活运用温阳利水法之代表方"苓桂朮甘汤"节水液代谢而达止汗之效的验案1则。
医案：患者兰某，男，44岁。因“手足出汗数年”就诊。患者近年无明显诱因出现稍动则汗出，以手足出汗为主，自述无明显夜间潮热盗汗及畏寒头昏等症。多处服中药（不详）治疗乏效。于2020年9月25日就诊于陈老门诊处。刻症见：汗多，双手潮润，汗后稍疲乏、微恶风，纳眠可，二便调。舌淡红胖大，白苔，脉濡。
既往史：平素身体健康，体格稍壮，无慢性疾病及不良嗜好。
中医诊断：汗证（气化失司、脾虚失运）
治法：通阳蠲饮，健脾利水
方药：苓桂朮甘汤加减
具体药物如下：
黄芪100g 桂枝30g 茯苓30g 白术40g
炙甘草15g 龙骨30g 牡蛎30g
共4剂，水煎服。
2020年10月12日复诊：患者汗出有所减少。前方基础上减去收敛之龙牡，增加黄芪用量以加强益气固表之功。
黄芪150g 桂枝30g 茯苓30g 白术40g
炙甘草15g
共6剂。水煎服，每天一剂，每日三次。
2020年10月19日三诊：手足汗明显好转，现仍有全身出汗少许。 效不更方，上诊处方基础上继续增强益气固表、通阳行水功能。以资巩固疗效。
黄芪100g 桂枝30g 茯苓30g 白术30g 炙
甘草15g 党参30g
共6剂。水煎服，每天一剂，每日三次。
讨论：此病为自汗。《黄帝内经ž素问ž经脉别论》记载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”统说水液运行正常规律。
汗为心液、为水液。水饮入胃，由心脾化液成血，诸脏协同运行周身内外充养脏腑筋骨肌肤。适时适量出汗有助沟通营卫、调和阴阳。当内里脾胃运化失常，气机津液误行、四末失主，外兼内伤等因素损及太阳卫分致太阳气分不足，不能充周于腠理，毛窍空疏。稍有所动，卫外水液随气漏行于外，而不行于内，表现为濯濯汗出，手足潮湿。此属脾阳卫阳不足之狭义痰饮。
病痰饮者以温药和之。以治痰饮之代表方苓桂朮甘汤温阳蠲饮、健脾利水。方中茯苓淡渗利水；桂枝辛温通阳，能化膀胱之气，二者相合，以温阳消饮；白术健脾燥湿。三者协同，使失常水饮从卫外化气归营，从内行消以归于常。甘草补土又能制水。此病既水泛于外，虽肾气之发腾，亦由太阳之气化不宣，中土之湿气亦盛。今培其土，土旺自能制水化气，气行又分其水，水分而势孤，便为土所制矣。郑钦安云：“自汗出，其中有素禀阳弱，或多言，或过用心，或稍劳动，而即汗出者，皆在不足之列。”故诊疗过程始终又以参芪等益气之品益气扶正。
此案诊疗过程中，循陈老治疗思路，参舌脉病症，示阳虚症状不明显，故未予温潜的桂枝加附子汤、潜阳封髓丹之属。而另辟蹊径，从水饮代谢调治。首诊以苓桂朮甘汤加黄芪、龙牡温阳健脾利水兼敛涩，有所成效。二诊减去收涩之龙牡，加重黄芪益气化饮后疗效陡增。三诊则守方且加强健脾益气之品以资巩固。
陈老师治病辨证求本，遵从经典又不泥于常法，药简效宏，从时间经济方面都对患者极为有益。这根于踏实深厚功底与良好医德，实值得我辈自我反省、借鉴学习。