作者简介：黄珊，女，雅安职业技术学院2017届实习生，四川内江642463 E-mail：2539540418@qq.com.
通讯作者：陈学忠，男，四川省二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com.
摘要:患者陈**，女，74岁，以“左侧面部麻木感2天，加重1天”就诊，中医诊断:面瘫病 风寒袭络证，治则祛风止痉，化痰通络，以牵正散治之。
关键词： 面瘫病 牵正散
病案举例：
主诉；患者因“左侧面部麻木感3天，加重1天”就诊，
病史采集：3前天，患者因外出散步后出现左侧面部麻木感、痉挛，当时伴有头昏头痛，呈阵发性发作，持续约半小时后逐渐缓解，无吞咽困难及饮水呛咳，无口角歪斜等症状，患者未予重视。1天前，患者于进食时感吞咽困难，食物不自主向左侧嘴角流出，饮水溢出，口齿不清，无呛吐及肢体活动障碍等。
既往史：1月前患者在"成都骨科医院诊断"1.左尺桡骨远端粉碎性骨折2.高血压病2期3.脑梗后遗症4.冠状动脉病粥样硬化性心脏病"，现遗留有左上肢活动障碍。明确诊断"颈椎病、颈动脉粥样硬化斑形成"多年，至今未予以药物控制。有明确"脑梗死后遗症"2年，至今未予以药物控制病情。明确"冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累性稳定性心绞痛 "病史10年，现长期口服"灯盏生脉胶囊1粒 tid，瑞舒伐他汀钙片10mg qn，拜阿司匹灵100mg qd，万爽力20mg tid"以控制症状。有明确"高血压 2期"13年，既往最高血压180/？mmHg,现长期口服"硝苯地平控释片、美托洛尔"降低血压，自诉血压控制尚可。
刻诊：左侧面部麻木感，痉挛，说话时明显，口角向右侧歪斜，言语欠清，进食不自主向左侧嘴角流出，饮水溢出，偶感心慌心累，活动后明显，经休息后逐渐缓解，伴有头昏晕、头胀痛，呈阵发性，咳嗽，咯少量白色泡沫样痰，无黑曚、晕厥、视物旋转，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无肢体功能障碍等不适。纳食可，眠差，长期服用"安定"助眠，大小便正常。患者舌体略胖，边有齿痕，舌质淡偏暗，苔白，脉弦。体重近期无明显变化。
查体：P：62次/分，BP：124/70mmHg,余生命体征平稳，双肺未闻及干湿啰音，心脏及腹部查体未见异常，神经系统查体;左侧面部额纹稍变浅，皱额、蹙眉动作完成欠佳；左侧鼻唇沟变浅，示齿时左口角牵向健侧，伸舌稍偏右，舌体震颤；鼓腮、吹口哨左侧嘴角漏气。无听觉过敏，左侧乳突压痛，无耳廓、外耳道疱疹。余查体无特殊。
中医诊断：面瘫病
证型：风寒袭络证
治法：祛风止痉，化痰通络。
方剂：牵正散加味：
制白附子 30g 麸炒僵蚕 15g 全蝎 6g 麻黄 15g
细辛 15g 桂枝 15g 酒川芎 15g 天麻 20g
当归 15g 炙甘草 15g 大枣 30g 煨葛根 120g
羌活 15g 白芷 30g
中药3付,每天一剂每日三次,自煎500ml,口服。
二诊：
2019年11月28日，患者复诊诉左侧面部麻木感、痉挛及言语欠清较前改善，进食及饮水溢出较前好转，头昏晕、头胀痛不适较前略减轻，语言欠清，咳嗽咳痰较前稍缓解，纳食可，睡眠尚可。查体：左口角向健侧歪斜较前稍缓解，伸舌仍稍偏右，鼓腮、吹口哨左侧嘴角仍有漏气。陈老在前方基础上减羌活，加黄芪、党参益气扶正，具体处方如下：
制白附子 30g 麸炒僵蚕 15g 全蝎 6g 麻黄 15g
细辛 15g 桂枝 15g 酒川芎 15g 天麻 20g
当归 15g 炙甘草 15g 大枣 30g 煨葛根 120g
白芷 30g 党参 30g 黄芪 60g
中药3付,每天一剂每日三次,自煎500ml,口服。
三诊：2019年12月05日，患者复诊诉左侧面部麻木感较前明显好转，言语欠清较前明显改善，进食及饮水基本无障碍，语言欠清较前改善，偶感头昏晕、胀痛，但持续时间不长，咳嗽咳痰较前明显减轻，纳食可，睡眠稍欠佳，二便调。查体见：双侧面部额纹、双侧鼻唇沟基本对称，皱额、蹙眉动作基本能完成，鼓腮、吹口哨嘴角未见漏气。患者及其家属甚是欣慰，对陈老方药之妙赞，陈老于原方基础上减白附子、麻黄、僵蚕、全蝎，加赤芍活血化瘀，蒺藜清热，龙骨、牡蛎安神，具体方药如下：
细辛 15g 桂枝 15g 酒川芎 15g 天麻 20g
当归 15g 炙甘草 15g 大枣 30g 煨葛根 120g
白芷 15g 党参 30g 黄芪 60g 赤芍 15g
炒蒺藜 30g 龙骨 30g 生牡蛎 30g
中药6付,每天一剂每日三次,自煎500ml,口服。
讨论：面瘫又称“口眼歪斜”，相当于西医学的周围性面神经麻痹（面神经炎)，最常见于贝尔麻痹。一般单侧发病，主要闭眼症状有闭眼时眼球向外上方转动露出白色巩膜，鼻后沟变牙浅，口角下垂，露齿时歪斜向健侧，轮匝肌瘫痪，鼓气、吹口哨漏气等症状。周围性面瘫在任何年龄和性别均可发病，起病急，损伤严重者常遗留面肌痉挛、口眼联动等后遗症。通过积极合理的中医治疗，临床有望达到缩短治愈时间，减少后遗症的效果。中医学认为周围性面瘫病位在经筋，正气不足，脉络空虚，加之受风邪侵袭，气血痹阻脉络，筋脉失于潘养以致功能失调，筋肉弛缓失于约束，从而出现口眼歪斜1。《诸病源候论》中提出:“偏风口僻是体虚受风，风入于夹口之筋也，足阳明之筋，上夹于口，而风因乖之也，使其筋脉急而不调，顾令口僻也”2。牵正散出自《杨氏家藏方》，方中白附子辛温祛风，化痰止痉，全蝎和僵蚕皆能祛风，且全蝎善于通络，僵蚕兼能化痰，三味药合用，功效祛风化痰通络，能治疗风痰阻络之口眼涡斜，为临床治疗周围性面瘫的主方码3。该患者头昏晕、头胀痛不适，方中予以川芎茶调散疏散风寒，分经通络止痛，而麻黄汤驱外感风寒。陈老灵活运用三个经方，加入天麻以加强熄风通络之效，当归补血活血，共同促进面部血液循环，葛根升阳解表，缓解风邪所致的头痛，二诊加黄芪、党参以增加益气之攻，气行则血行；三诊加赤芍增强活血化瘀之功效，蒺藜清肝经之热，龙骨、牡蛎镇心安神、平肝潜阳。陈老准确把握了患者病情变化及对中医辨证论治的正确理解，是对祖国医学灵魂的精确运用，是值得我辈学习的模范。
附注:1《针灸治疗》第4版 P65。
2《诸病源候论》。
3中医方剂学