陈学忠教授运用乌梅丸汤治疗久泻病1例
高秋莲1 李明秀2
1、作者简介：高秋莲，女，医学硕士，全国名老中医陈学忠传承工作室青白江师承班学员，四川 青白江 610300 邮箱：444852908@qq.com
2、通讯作者：李明秀，女，医学硕士，四川省第二中医医院，中西医结合副主任医师，四川成都，610000 邮箱：xiuersmile@163.com
摘要：乌梅丸见于张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“厥蛔者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”。陈学忠教授临证时运用乌梅丸治疗久泻病也收到了良好的效果。关键词：腹胀 久泻 虚实寒热错杂 乌梅丸
病案
患者向XX，女，66岁，2018年08月23日初诊。
主诉：腹泻10+年，加重伴腹胀半年
现病史：10+年前患者无明显诱因出现腹泻，每日解便约2-3次，初期为成形软便，后为不成形稀便，多泡沫，多于进食后解便，无畏寒发热，无脓血便、黑便、便血等不适，院外口服药物（具体药物及剂量不详）后症状无明显缓解。半年前患者腹泻较前加重，约5次/日，初为干便，后均为不成形稀便，伴腹胀、打嗝、矢气，无畏寒发热，无腹痛、恶心呕吐，无头昏、乏力等不适，今为求进一步治疗，遂来求诊于陈老，刻下症：腹胀，腹泻，约5次/日，初为成形软便，后均为不成形稀便，多泡沫，量不多，且多于进食后发作，解便后觉舒，伴打嗝、矢气，平素畏冷，食纳可，夜眠差，入睡可，易醒，醒后不易复睡，小便调，舌略胖浅齿痕，质淡红偏瘀暗，白苔，脉沉细。
诊断：痞满（寒热错杂）
治法：辛开苦降，平调寒热，散结消痞
方药：半夏泻心汤加减
党参30g 法半夏30g 白附片30g（久煎） 干姜30g
薏苡仁60g 黄连10g 黄芩15g 炙甘草15g
大枣30g
6剂 每日一剂 煎服600ml 每天三次 每次200ml温服。
二诊：2018年09月03日，患者诉腹胀有所缓解，较前有所缓解，仍有腹泻、眠差，舌脉同前，于上方加茯苓30g 健脾利湿，茯神30g健脾宁心安神。
三诊：2018年09月10日，患者诉仍有腹胀、嗳气，但较前好转，大便便次较前有所减少，约3-4次/日，舌脉同前，于上方加薏苡仁80g 渗除脾湿，健脾止泻。
四诊：2018年10月15日，患者诉腹胀较前明显好转，仍有腹泻，大便多泡沫，眠差，伴脱发明显，舌脉同前，于上方加苍术30g 健脾燥湿。
五诊：2018年10月22日，患者诉于10月17日于四川省人民医院行肠镜检查提示肠腺瘤，并行手术治疗。患者诉腹胀较前明显缓解，仍有腹泻，约3次/日，大便多泡沫，夜间眠差，舌质暗红，苔白，脉沉细。于上方增加白附片剂量为60g增强温阳散寒之功， 合肉桂15g加强白附片温阳之力， 石菖蒲15g 化湿和胃、宁心安神。
六诊： 2018年10月29日，患者偶感腹胀，较前明显缓解，大便次数仍多，约3-4次/天，初为成形软便，后为不成形稀便，大便多泡沫，夜间睡眠较前有所好转，舌脉同前。于上方乌梅炭30g涩肠止泻，增加 肉桂剂量为20g加强温阳之力。
七诊：2018年11月05日，患者诉腹胀较前明显缓解，大便次数减少，约3次/日，睡眠较前明显改善，睡眠时间约5小时，舌略胖大，浅齿痕，舌质淡红，白苔，脉沉细。于上方加炒白术30g健脾化湿。
末次就诊：2018年11月12日，患者偶感腹胀，较前明显缓解，大便约2次/日，初期为成形干便，后为不成形稀便或干便，睡眠较前明显好转，时感背心发凉，口唇偏干嗳气，舌质淡红，苔白，脉沉细。于上方加桂枝20g温阳散寒，乌药15g散寒止痛。
讨论：泄泻病是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病症。首见于《内经》，并对其病因病机有较全面的论述，《素问·脏气法时论》云：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”，《素问·脉要精微论》云：“胃脉实则胀，虚则泄”，指出脾胃运化失调是导致泄泻的基础。《丹溪心法·泄泻》：“泄泻有湿、火、气虚、痰积、食积……湿用四苓散加苍术，甚者苍白二术同加，炒用燥湿兼渗泻。火用四苓散加木通、黄芩，伐火利小水”，不仅指出泄泻的病史，且指出其治法。综上历家所述，总结泄泻多因感受外邪、饮食内伤、情志不调、禀赋不足及久病脏腑虚弱所致，其基本病机变化为脾病湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司。临证时应首当辨虚实缓急。急性者多为实证，以寒湿、湿热、伤食泄泻多见；久泻者多以肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主。根据其病机，治法上当以运脾祛湿为主，暴泻应治以祛邪，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒。久泻当以扶正为主，脾虚者以健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，肝旺脾弱以抑肝扶脾，虚实相兼者以补脾祛邪并施，久泻补虚不可纯用甘温，分利不宜太过。
该患者为老年女性，平素畏冷，考虑为素体阳虚，且饮食劳倦，损伤脾胃，脾胃亏虚，脾失运化，胃失和降，中焦气机不利，升降失常，则见腹胀，胃气上逆，则见嗳气，脾虚则湿浊内生，小肠无以分清泌浊，则见泄泻。患病日久，考虑为久泻，且有腹胀之证，乃本虚标实之证，本虚为中气虚弱。舌略胖浅齿痕，质淡红偏瘀暗，白苔，脉沉细，考虑为虚实兼夹、寒热错杂之象，治疗上当以益气扶正、平调寒热、散结消痞。陈老选以半夏泻心汤加减，方中法半夏辛温，散结消痞，降气止逆为君药，患者素体阳虚，方中以白附片辛温大热温阳散寒，大补元阳，配伍干姜加强温阳之力，黄连、黄芩苦寒清热燥湿以消痞，共为臣药，以上药物辛开苦降，寒热并用，患者中气虚弱，佐之以党参、大枣益气和中，扶助正气，薏苡仁渗除脾湿，健脾止泻，消补并用，炙甘草补脾和中、调和诸药为使药。
患者服药后腹胀明显缓解，仍有腹泻，结合患者病情，考虑为虚实寒热错杂，治以扶正祛邪，前方虽加用茯苓、苍术、薏苡仁等健脾运脾化湿之品，患者虽腹泻次数较前减少，仍大于三次，考虑患者为久泻之人，适当加乌梅炭酸收，入大肠以涩肠止泻，取乌梅丸之义，有益气温中、苦寒燥湿、调和阴阳之功。柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》中评乌梅丸，曰“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方。观其用药，与诸证符合，岂只吐蛔一证耶？……蛔得酸则酸，得辛则伏，得苦则下。杀虫之方，无更出其右者。久利则虚，调其寒热，扶其正气，酸以收之，其利自止”。
患者服药后，睡眠也较前明显缓解，考虑与乌梅丸治疗厥阴病有关，乌梅丸为治疗厥阴病的主方，《伤寒论》：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，厥阴病的病机为上热、中虚、下寒，寒热错杂，阴阳失调。肝为厥阴之脏，内寄相火，肝失所养，肝火上逆，扰动心神而致失眠。且“肝藏血，心行之”，肝主疏泄，调畅情志，《黄帝内经》有云“卧，则血归于肝”，脾胃亏虚，运化失常，气血化生无源，肝血不足，不能养心，且疏泄失常，情志不畅，亦则见心神不安而致失眠。乌梅丸清上、补中、温下，寒热并调，使阴阳调和，气血和畅，心神安宁则睡眠自调。
患者患病日久，病情复杂，陈老在临床时辨证准确，方能用药如神。