陈学忠运用当归四逆汤加减治疗寒痹验案1则
谢小英
（四川省成都市新都区中医医院老年病科 四川成都 610500）
[关键词] 当归四逆汤；寒痹；痹症；
《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”根据感受邪气的相对轻重，常分为行痹（风痹）、痛痹（寒痹）、着痹（湿痹）。若素体阳盛或阴虚火旺，复感风寒湿邪，邪从热化或感受热邪，留注关节，则为热痹。总之，风寒湿热之邪侵入机体，痹阻关节肌肉筋络，导致气血闭阻不通，筋脉关节失于濡养产生本病。陈师在治疗痹症方面疗效佳，现将当归四逆汤加减治疗寒痹一例报道如下：
患者谢某，女，38岁，初诊：2016年5月11日。
主诉：左侧肢体冷痛10余年，双下肢酸濡沉重1余年。
患者诉10余年前因分娩时左侧肢体吹风受凉后出现左侧肢体发凉，冷痛，以肘膝以下为甚，每遇夏季天气越热关节越冷痛明显，不敢吹风扇、空调，遇寒加重，得热则减，1余年前无明显诱因出现双下肢酸濡沉重，以经期、经后尤甚，经期感双侧胫骨中下缘一线冷至骨骼伴腰部发凉，纳可，眠减，小便频、多，大便正常。一直未行诊治。刻诊：神疲乏力，面色少华，左侧肢体发凉，冷痛，以肘膝以下为甚，怕风，喜暖喜捂喜热饮，双下肢酸濡沉重，舌体胖大有齿印，舌淡，苔薄白，脉沉细。月经史：14岁，6-7/26-32天，2016.4.11。月经量多，色偏暗红，有瘀块。中医诊断：寒痹。辨证属阳虚血亏、寒凝血滞。治以温阳散寒，养血通脉。
方用当归四逆汤加减：
白附片(先煎)60g 桂枝30g 赤芍15g 当归20g
炙甘草15g 细辛10g 黄芪50g 大枣30g
（5剂 水煎650ml 分4次饭后温服）。
二诊：5月18日，患者诉服1剂后5月13日月经至，此经期感双侧胫骨中下缘一线冷至骨骼明显好转，自觉冷至肌肉层，双下肢酸濡沉重感不明显，仍伴腰部发凉，纳可，眠可，二便正常。舌体胖大有齿印，舌淡，苔薄白，脉沉细，继以上方增加白附片剂量至90g。服4剂。
三诊：5月25日，患者诉双下肢无酸濡沉重感，左侧肢体发凉、冷痛减轻，仍喜暖喜捂，精神转佳，面色较红润，纳可，眠可，二便正常。舌体略胖大有浅齿印，舌淡红，苔薄白，脉细，继以上方白附片120g，另加淫羊藿30g，鹿角霜30g，干姜15g。服4剂。追访，病情未复发。
讨论：《伤寒论》第三百五十一条云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”。本案患者虽系青年女性，因10余年前分娩时体质亏虚、肾阳不足，温煦失职加之左侧肢体吹风受凉受寒故致血寒凝滞，血弱不充养肢体，寒阻阳气不得温煦肢体末端，故见左侧肢体发凉，冷痛，以肘膝以下为甚；阳虚气血温运无力，面失所荣，故面色少华；阳虚不能鼓舞精神，则见神疲乏力；气有推动和温煦作用，“气不足便是寒”，因阳气不足则见双下肢有酸濡沉重感；女子正值经期是肾虚、血虚之时，故见经期感双侧胫骨中下缘一线冷至骨骼伴腰部发凉；肾司二便，肾阳不足，温化无力，故见小便频多；气虚则冲任不固，经血失于制约，故月经量多，气虚血滞则见色偏暗红，有瘀块。故辨证为“阳虚血亏、寒凝血滞”。治疗上予以温阳散寒，养血通脉。《素问.至真要大论》：“寒淫所胜，平以辛热，佐以苦甘。”，故方重用附片大辛大热，温补肾阳，祛寒止痛；黄芪甘温益气；当归补血活血；桂枝温经通脉，以祛经脉中客留之寒邪而畅通血行；赤勺养血和营，与当归相合，补益营血，与桂枝相伍，内和气血；细辛外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒；甘草、大枣味甘，益气健脾，调和诸药，又防附、桂、辛之燥烈太过，免伤阴血。诸药合用，温而不燥，共奏温经通脉之功效，使阴血充，客寒除，阳气振，经脉通，手足温而脉亦复。二诊由于患者症状改善，但经期仍伴腰部发凉，故增加白附片剂量至90g温补肾阳。三诊患者症状进一步改善，但左侧肢体仍有发凉、冷痛感，喜暖喜捂，故继续增加白附片剂量至120g，另加淫羊藿30g、鹿角霜30g增强温肾壮阳之效，干姜以温中散寒。