张利1 陈学忠2
（1、成都市双流区中医医院，四川成都 610200；2、四川省第二中医院，四川成都 610000）
摘要：患者为青年男性，白天嗜睡、腹痛、腹泻年余，大便2-3次/天，稀便，粘马桶，肠鸣，口干口苦，冬天怕冷，手脚冰凉，陈老辨证为脾肾阳虚证，先后使用附子理中汤合苓桂术甘汤、四逆汤（重剂附子）而取得良效，特总结如下：
一、医案：
吴浩，男，31岁，双流人，职员，2022年7月12日初诊。
主诉：白天嗜睡、腹痛腹泻1年。
现病史：病人从1年前开始出现嗜睡，白天明显，精神极差，晨起腹痛，每天解大便2-3次，为稀便，粘马桶，无脓血及黏液，无里急后重感，舌头发木，口干苦，曾在院外行多样检查未查出器质性疾病，服用中药达半年之久，效果不明显，为求进一步治疗，求治于陈老。患者平素冬天怕冷，不易出汗，手脚冰凉。
诊时症见：嗜睡，精神差，怕冷，舌头发木，口干苦，晨起腹痛欲便，大便2-3次/天，稀便，粘马桶，小便清长，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。
诊断：泄泻病
辨证：脾肾阳虚
治法：温补脾肾
方药：附子理中汤合苓桂术甘汤
白附片60g 干姜30g 人参15g 茯苓30g
白术30g 桂枝30g 炙甘草15g
6剂，颗粒剂，每日一剂，每日三次，每次用开水150ml泡化温服。
二诊：2022年8月9日，诉晨起腹痛好转，大便减为每日1-2次，仍为稀便，白天嗜睡，舌质淡，苔薄白，脉沉，起效，前方加炮姜20g以温中阳，方药如下：
附片80g 干姜30g 党参30g 茯苓30g
炒白术30g 桂枝30g 炮姜20g 炙甘草15g
6剂，水煎服，每日一剂，煎取600ml，每日三次，每次200ml温服。
三诊：2022年8月16日，患者腹痛腹泻缓解，大便每日一次，成型，无粘马桶，仍白天嗜睡，舌质淡，苔薄白，脉沉，前方去党参、白术、桂枝、炮姜，附子增至90g，方药如下：
附片90g 干姜30g 炙甘草15g
14剂，颗粒剂，每日一剂，每日三次，每次用开水150ml泡化温服。
四诊：2022年8月30日，患者白天嗜睡较前好转，效不更方，同三诊方药。
五诊：2022年9月27日，患者诉因疫情未复诊，现腹痛腹泻、白天嗜睡基本缓解，精神好，现夜间梦多，腹胀、肠鸣明显，要求巩固治疗，前方加苓桂术甘汤和龙骨牡蛎，具体方药如下：
附片90g 干姜30g 龙骨30g 牡蛎30g
茯苓30g 白术30g 桂枝15g 炙甘草15g
14剂，颗粒剂，每日一剂，每日三次，每次用开水150ml泡化温服。
二、按语：
“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，神明之府也，治病必求于本”，故林佩琴在《类证治裁》自序中说：“司命之难也，在识证；识证之难也，在辨证”，而阴阳之辨则为辨证之基础。患者长期晨起腹痛，大便稀，2-3次/天，粘马桶，平素冬天怕冷，不易出汗，手脚冰凉，为脾肾阳虚无疑。而口干口苦，舌头发木，非热证，乃虚寒不输津也，实为气化失司，则津不上承，故见口干口苦却不欲饮，舌质淡、苔薄白，脉沉则为佐证。故一诊、二诊选方附子理中汤合苓桂术甘汤以温补脾肾之阳。
附子理中汤出自宋代《太平惠民和剂局方》方，由炮附子、炮姜、人参、白术、炙甘草组成，原为丸剂，具有补虚回阳、温肾健脾的作用。方中炮附子、炮姜为君，具有温中散寒、温肾补脾的功效；人参甘温，大补元气，助运化而正升降为臣药；白术苦温，具有益气健脾、燥湿利水的功效，为佐药；炙甘草甘温，具有补中益气、缓急止痛的功效，为使药。后世医家对“理中”有精彩论述。《伤寒论后辨》: “阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中。实以燮理之功予中焦之阳也。若胃阳虚，即中气失宰，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏六腑皆以受气矣。此理中之旨也”。附子能温补心、脾、肾之阳，通行十二经，故附子理中丸能治疗脾胃虚寒重症兼心、脾、肾之阳虚者。诸药合用，脾阳来复，中阳重振，脾胃健运，机体升清降浊机能恢复。钱潢在《伤寒溯源集》中言此方：“参术甘草，补中气而益脾，干姜温热，守中而散寒，为足太阴之专药，故能治理中焦而驱除阴慝，为脾胃虚寒之主剂也”［1］。
患者腹痛、舌头发木，大便稀，便次多，肠鸣，考虑脾肾阳虚，水液布施异常，夹有水饮病，且正虚邪实相互折损。《内经》对人体水液代谢及参与脏腑有明确论述：“饮入于胃……五经并行”。水属阴， 最易伤心、脾、肾三脏阳气，阳气受损，无力气化，水液代谢受阻，致使水液停聚，发为水气病。水为有形之病因，可泛滥于全身各处肌表，或停蓄于下，或冒泛于上，或发于表，或发于里，或留滞于中，或泛溢于外，故而表现为多种症候。“病痰饮者当以温药和之”，且有“利小便以实大便”之妙，故合用苓桂术甘汤。
《伤寒论》第67条之苓桂术甘汤证，由茯苓，桂枝，白术，甘草组成[2]。是张仲景治疗太阳伤寒证本应用解表法，但医生却误用下法，法不对症，更损伤中焦之阳气，阳虚无力运化水饮，水气停聚，气不化水，阴水乘虚上犯，则为奔豚。方中茯苓性甘淡，祛邪又扶正，实为利水之要药；桂枝甘温，温脾以助水，温肾又祛邪；白术为补气健脾之要药，性苦温燥湿，甘温补脾，祛邪兼扶正；甘草性甘补脾；茯苓、桂枝相配利水以平冲，白术伍甘草健 脾以降逆，桂枝、甘草相配加强通阳之效。脾虚失运，水湿蓄积于体内，湿性黏滞，阻滞气机，故见腹痛痛。陈老认为，《伤寒杂病论》中所化裁的苓桂剂群是水液代谢的调节剂，治疗诸多水饮变证，疗效确切，临证运用苓桂剂群时，若有苔白腻、白滑或苔润，可作为使用依据。
患者三诊时腹痛腹泻缓解，大便每日一次，成型，无粘马桶，但仍白天嗜睡，舌质淡，苔薄白，脉沉。《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”患者白天嗜睡，精神差，舌质淡，苔薄白，脉沉，为肾阳虚衰之明证，腹痛腹缓解，说明脾阳已复，故三诊重点温补肾阳，选用四逆汤，重用附片90g单刀直入，而获良好效果。陈老指出：中医不但要讲究辨证论治，在辩证准确的情况下，量效关系也十分重要，在确保安全前提下，可大胆使用，不必瞻前顾后。
四逆汤首载于《伤寒论》，主治少阴虚寒证，在少阴篇的第323条: “少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”全方配伍精妙，在临床应用十分广泛，针对内里阴寒之证，常能病起沉疴。河南名医门九章教授常用四逆汤治疗功能不足、衰微态患者，并以“颜面苍白、不欲饮水、脉象沉细、四肢厥冷不温（或加腹泻）”作为临证辨识功能衰微态的脉证参考。吕震名在《伤寒寻源》中言：“四逆者，手足厥冷也，方以四逆名，用治三阴经吐利厥逆之寒证也”，并称此方为 “三阴经中之第一方也”[3]。方中附子大辛大热，破下焦寒邪，助真阳生发；干姜辛温，辅助附子温通；炙甘草味甘，收敛外越的虚火使真火伏藏。少阴枢病为里之枢病，也是人体生死枢，而四逆汤则是少阴枢机之剂。此外，郑钦安对四逆汤有一段精辟按语: “按四逆汤一方，乃回阳之主方也……病见爪甲青黑、腹痛下利、大汗淋漓……细思此方，既能回阳，则凡是之一切阳虚阴盛为病者，皆可服用，何必定要见以上病情，而始放胆用之。
四诊时患者腹胀、肠鸣，考虑有水饮，故在四逆汤基础上加用苓桂术甘汤以温阳化饮；患者夜间多梦，加龙骨、牡蛎以重症潜阳，安魂定魄。纵观整个治疗过程，陈老在八纲辨证之阴阳上下功夫，认准脾肾阳虚这个核心病机，“不畏浮云遮望眼”，先扶脾阳为主，兼顾肾阳，后专一温补肾阳，药简力宏，在精准辨证的前提下，大胆处方用药，是我辈学习的榜样。
参考文献：
[1]清·钱潢．伤寒溯源集[M]．上海：上海卫生出版社，1957：282，296．
[2]刘渡舟,薛光耀.漫谈水气上冲及苓桂剂的证治[J].新中医,1984(5):49.
[3]周仲瑛，于文明．中医古籍珍本集成【伤寒金匮卷】伤寒寻源[M]．长沙：湖南科学技术出版社，2013：140．