吴俊，陈学忠
.四川省第二中医医院，四川 成都 610031
1补阳还五汤概述
补阳还五汤出自《医林改错·下卷·瘫痿论》此方为治疗气虚血瘀证的名方，此方治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。药物组成为：黄芪（四两(生)）、归尾（二钱）、赤芍（钱半）、地龙（一钱(去土)）、川芎（一钱）、桃仁（一钱）、红花（一钱）。原文为：初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四、五剂后去之。如患者先有入耳之言，畏惧黄芪，只得迁就人情，用一、二两，以后，渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两。两剂服五、六日，每日仍服一剂。还已病三兩个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子四、五钱；如用散风药过多，加党参四、五钱；若未服则不必加。此法虽良善之方，然病久气太亏，肩膀脱落二、三指缝，胳膊曲而搬不一直，脚孤拐骨向外倒，哑不能言一字，皆不能愈之症；虽不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，药不可断，或隔三、五日吃一付，或七、八日吃一付；不吃，恐将来得气厥之症。方内黄芪不论何处所产，药力总是一样，皆可用。
本方证为中风之后，正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致。正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，故见半身不遂、口眼?斜。气虚血瘀，舌本矢养，故语言謇涩；气虚矢于固摄，故口角流涎、小便频数、遗尿失禁；舌暗淡，苔白，脉缓无力为气虚血瘀之象。本方证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”。治当以补气为主，活血通络为辅。本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。
陈学忠老师自拟方以补阳还五汤为基础，根据辨证施治，灵活运用于临床，发现调整补阳还五汤中药物组成后对治疗下肢静脉血栓导致的疼痛、水肿疗效明显。药物组成为：重用黄芪，为主药，大补元气，促进气血通行，祛瘀通络，易当归为丹参活血祛瘀，通经止痛，沿用赤芍，易川芎为川牛膝，逐瘀通经，通利关节，利尿通淋，加用益母草、泽兰，加强活血调经，利尿消肿的功效。地龙通经活络，周行全身，最后炙甘草滋阴养血。若患者血瘀日久，甚至出现静脉溃疡可加水蛭破血通经，逐瘀消症。
2验案举隅
患者李某，男，79岁。因"发现双下肢水肿3余年，加重伴行走疼痛10天"就诊。入院症见：双侧下肢胫前轻度凹陷性水肿，行走时双下肢疼痛，左下肢为甚，双足局部皮温稍低，活动后心累。舌体略大，暗红，苔白腻，脉沉细。入院前3年，患者无明显诱因出现左下肢发冷、麻木、水肿，遂到外院行下肢动脉造影及彩超，提示有血栓形成，住院治疗后上述症状略有好转。患者上述症状仍反复发作。入院2余年前患者出现双下肢水肿，伴双下肢麻木，伴小便黄、少，活动后心累，多次于我院住院治疗，经治疗后好转出院。辅助检查：下肢血管彩超：1.左下肢动脉粥样硬化：左侧股浅动脉、腘动脉重度闭塞；2.左侧股总动脉弱回声斑形成；3.左下肢胫前动脉、胫后动脉、足背动脉增强回声斑附着伴血流速度降低；4.左侧胫后静脉局段扩张伴血栓形成；5.左下肢大隐静脉小腿段走行迂曲，左侧大隐静脉反流。诊断：脉痹病（气血亏虚，血络瘀阻）。治法：益气活血，化瘀通络之剂。方药：自拟方。组成：黄芪 100g，地龙 15g，丹参 30g，赤芍 15g，炙甘草 15g，川牛膝 30g，干益母草 30g，泽兰30g。4剂，每日1剂。
二诊：患者诉双足局部皮温稍低症状较前有改善，双下肢水肿症状减轻。舌脉合参：舌体略大，舌质淡偏暗，苔薄白，脉沉细。中药在前方基础上加用水蛭9g、土鳖虫30g活血化瘀。
三诊：患者诉双足行走疼痛较前缓解，长距离行走后仍有疼痛。患者舌脉合参：舌体略大，舌质淡偏暗，苔薄白，脉沉细。辅助检查：左下肢动脉彩超：1.左下肢动脉粥样硬化。2.左侧股总动脉弱回声斑形成，3.左侧股浅动脉全程闭塞。4.腘动脉重度闭塞，血流速度降低。 5.左下肢胫前动脉、胫后动脉、足背动脉增强回声斑附着伴血流速度降低。左侧胫后静脉血栓改善。中药在前方基础上加用柴胡20g，疏肝解郁，升举阳气。
此案中患者为老年男性，肾为先天之本，藏先天之精。"人四十而阴气自半"，年老则天癸竭绝，肾精先亏。肾精不足，无以化气，年老而脏腑衰，气行则血行，气虚则运血无力，久病成瘀，均致血瘀滞于脉，发为脉痹。肾精不足，肾阳、肾阴亏虚，阳气亏虚，失于温煦，寒从内生，阴居阳位。寒主收引，寒凝血涩，则血行迟缓发而为瘀。瘀于脉络，脉络不通，不通则痛，故见下肢疼痛，脉络失于温煦，故见皮温稍低。患者舌体略大，暗红，苔白，脉沉细为气血亏虚之象。综上所述，该患者辨病总属祖国医学之"脉痹"范畴，证属"气血亏虚，血瘀于脉"，病性本虚标实，病位在肾。予以自拟方以补气为主，活血通络为辅。患者血瘀日久，反复下肢水肿3年，调整补阳还五汤用药，加强利尿消肿功效，服用后患者下肢疼痛症状及下肢水肿症状均改善，复查下肢血管彩超左侧胫后静脉血栓也改善。
3小结
惊叹此疗效，笔者查阅后发现，补阳还五汤主治补气活血，祛瘀通络，方剂药理作用有三：一对血液流变学的影响[1]中风患者血液处于"粘、浓、凝、聚"的倾向，运用本方后，能增加血小板内环磷酸腺甙的含量，抑制血小板聚集和释放反应，抑制和溶解血栓，以改善微循环，促进侧枝循环。二对心、脑血管系统的药理作用[2] ，补阳还五汤静脉注射，有缓慢、持久的降压作用，对麻醉家兔能显着地增强心肌收缩幅度，反映心肌耗氧量的心肌张力时间指数显着降低，心肌营养性血流量明显增加。三对免疫功能的影响 [3]，补阳还五汤能使免疫功能低下小鼠的免疫器官重量增加，提高单核巨噬细胞吞噬功能，从而表明本方具有增强机体免疫功能的药理学基础。血栓形成的三大因素主要是血液滞缓、静脉壁损伤和高凝状态。了解了补阳还五汤的药理作用，再看陈学忠老师的自拟方，以补阳还五汤为基础调整用药，对血栓导致的下肢静脉血栓及并发症疗效皆好。笔者认为，我们应该更加深入探索陈学忠老师此自拟方深意，对其药理作用进行研究，从而更好运用于临床，获得更好的疗效，提高患者生活质量。
[1]《浙江中医杂志》1986（3）：110
[2]《中药通报》1987（2）：51
[3]《陕西中医》1986（10）：466